懷孕異常:胎盤早剝

       妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱爲胎盤早剝。

　　妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱爲胎盤早剝。胎盤早剝爲妊娠晚期的一種嚴重并發症，往往病急，進展快，如處理不及時，可威脅母兒生命。多見于經産婦，再次妊娠時易再發。

　　胎盤早剝的發生可能與以下幾種因素有關，但其發病機理尚未能完全闡明。

　　(一)血管病變　從臨床觀察胎盤早期剝離的病人中并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎髒疾病，尤其已發生全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以緻破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，便引起胎盤與子宮壁剝離。

　　(二)宮腔壓力驟降　羊水過多破膜後大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因宮腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。

　　(三)外傷　腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉術糾正胎位時，亦可造成胎盤早剝。

　　(四)臍帶因素　臍帶過短、繞頸、繞肢體，胎兒下降時牽拉而緻胎盤早剝。

　　1.b超檢查

　　胎盤位置正常，胎盤實質U子宮壁之間出現1個到多個液性暗區;胎盤後血腫形成時，胎盤明站增厚，絨毛闆問羊膜腔凸出;羊水回聲增多，11I能是羊水血染所緻;了富後壁胎盤早利時出超診斷有一定困難，胎盤異常的表現較難觀察，但能發現胎兒較靠近于它前壁。B超檢查還可了解服心、胎動、胎兒呼吸運動、胎兒張力等，以幫助估計胎兒宮内安危。必須注意出超盧像圖來發現陰性體征時，人能排除胎盤早剝

　　2、繼續檢查項;

　　l.動态觀察官底高度、于它張力、胎心變化，動态觀察血壓、脈搏變化。

　　2.檢查纖維蛋白定量、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白降解産物、血小權計數;剝離處的蛻膜、絨毛組織釋放大量的組織凝血活酶進人從血流外，通過外凝途徑激活凝血酶原，使之變成凝血酶，從而激活纖維蛋白原，使之變成纖維蛋白，在廣泛的微血管中形成纖維蛋白栓，循環小的血處于低凝狀态;另一方面，凝血過程中，纖維蛋白溶解系統激活，纖溶亢進，溶解大量的凝血因子，故胎盤早剝容易并發 “DIC”，此時出現纖維蛋白原減少、凝血酶原時間延長、血小闆進行性減少，纖溶亢進時，凝血酶時間延長、纖維蛋白降解産物增高。

　　3.檢查血尿素氮、肌價等’仔功能。并發I刀C或人血性休克是胎盤早利引起急性腎衰最常見的原因，閃此應警惕胎盤早剝者并發急性腎衰;;

　　4 .胎心監護

　　胎盤早剝影響營養物質交換，胎兒容易發生宮内缺氧，尤其業胎盤的部位在臍帶附近時，對胎兒的威脅更大，故Nst可表現爲無反應，少數病人胎心在監護過程中突然消失。

　　5.若宮頸客受。可人工破膜，了解羊水性狀，若羊水爲.血性則支持胎盤早剝的診斷。

　　【病情分析]

　　(-)診斷依據

　　1.典型臨床表現①患者多有妊高征或慢性高血壓。慢性腎炎或腹部外傷史(如撞擊、**、外倒轉)或宮内壓突然降低(如羊水過多時突然破水、雙胎第一胎兒娩出過快或仰卧位造成下勝靜脈受壓)史。③突然腹痛，前壁胎盤平剝者腹痛明顯兀壁胎盤早剝者常無明顯腹痛而表現爲腰痛、深部盆腔痛;患者多有産前陰道流!血，隐件出血時，宮底高度遠遠大于停經月份，陰道流血量與貧血程度不成正比;腹肌緊張、子宮強直、胎位觸不清、胎心異常或消失。

　　2.b超檢查胎盤位置上常但胎盤增厚、結構異常，或發現胎盤後血腫。

　　3.人工破膜有血性羊水。

　　(二)臨床類型

　　1.輕型又稱顯性出血型，胎盤剝離面積通常不超過胎盤總面積的1心，剝離部位常在股金邊線附近，胎盤與宮壁分離形成血腫，但血液很快能沖開胎盤邊緣、胎膜，經宮頸、陰道流出體外，故血腫不再擴大，從而阻止了胎盤進一步剝離。患者往往有陰道流血，量可多可少。可有輕微的腹痛，貧血不明顯，

　　官商與停經月份符合，能辨清宮縮，胎位多清楚，胎心多正常，往往隻是在産後檢查胎盤時發現胎盤後血腫、胎盤壓迹才能診斷。

　　2.重ffll又稱隐性出血型，胎盤剝離面超過胎盤總面積的 1心，剝離部位通常近胎盤的中央，由于.血液不容易沖開胎盤邊緣經宮頸流出，使胎盤後積血增多，胎盤的剝離面積不斷擴大，造成宮腔積血，表現爲官底增高與停經月份不符;貧血而無明顯陰道流血;患者可呈出血性休克狀态。由于官腔壓力增高，使血液泛太子宮肌層，引起肌纖維分離、甚至斷裂形成子宮卒中。又由于官腔壓力增高，将胎盤剝離處絨毛蛻膜釋放的凝血活酶擠入母體血液中，激活凝血系統引發DI(”，從而引起’母表、呼吸窘迫綜合征。病情兇險。

　　1、鑒别診斷

　　1.前置胎盤龍癌性陰道流血，流血量與貧血程度相符、腹軟、于官無激惹，它偏高度與停經)1份相符，胎位、胎心清楚，B超檢查可發現胎盤位置低。

　　2.子宮破裂常發牛在産程中，在強烈宮縮後患者休克、胎心消失、子宮輪廓消失 、胎體在腹壁下們診很清楚，滿腹壓痛、反跳痛，肉眼血尿，常阻性難産病史。

　　(四)對母兒的影響

　　l.子宮胎盤卒中引起産後它編乏力緻産後出血。

　　2.凝血障礙(DI(?)胎盤早剝是産科引起急性DIC最常見的疾病。官腔 積血越多。宮内壓力越大。發牛早剝距分娩時間越長則越容易發生DICo

　　3.急性腎功能衰竭急性 l> IC、失血性休克是急性腎衰的主要原因，腎 衰多爲’野性或腎前性。

　　4.死股、死産。新生兒死亡胎盤早剝是圍産兒死亡的重要原因，圍産兒 死亡率爲 19. 87%。

　　【治療計劃】

　　(一)治療原則

　　即終止妊娠，同時糾正休克防治并發症。

　　(二)治療方案

　　終止妊娠的方式應根據病情、胎兒情況、宮頸條件确定。如患者一般情況時，出血以顯性爲主，無胎兒窘迫的表現，宮「I已開大、估計短時間内能經陰道分娩者，可行人11破股、靜脈滴注催産素，密切觀察産程進展、胎心變化，讓幾陰道分娩。

　　如爲重型胎盤早剝或胎兒窘迫，估計短時間内不能經陰道分娩或産程中病情發展，應剖窗戶終止妊娠。;同時積極補充血容量、糾正休克，應盡早輸新鮮血。子宮胎盤卒中産後出血者，應用大劑量富縮劑。溫鹽水紗布熱敷、按摩一f宮，如出血仍人止可結紮于它動脈蔔行支或雙側骼内動脈前幹，仍無效者考慮子宮切除。

　　胎盤早剝患者迅速終止妊娠後往往可預防DIC一般不主張用肝素，多采用大量新鮮血輸入，因常有低纖維蛋H原血症，須補充纖維蛋白原。在纖溶亢進時，要抑制纖溶可采用6一氨基己酸4～6g或止血環酸(). 25～0. sg加 5%葡萄糖液 500ml靜脈滴注。 急性腎功能衰竭的治療參見妊局征。

　　【住院小結]

　　(一)預後

　　胎盤早剝對母兒的威脅很大，據報道，圍産兒死亡率達 19。hi～ 87%。胎盤一早剝一般發病急，病情進展迅猛，如診斷處理不及時，往往發生嚴重并發症如 DI(1、急性腎功能衰竭。産後大出血等，直接威脅産婦生命，故一旦診斷胎盤早剝，迅速終止妊娠非常重要，強調發後6小時内終止妊娠。

　　(二醫囑

　　1.繼續糾正貧血，補充鐵劑。

　　2加強母乳喂養，促進子宮複舊。

　　3.産後42大婦科檢查、複查血壓、血常規、尿常規。