非何傑金淋巴瘤

疾病簡介
非霍奇金淋巴瘤（淋巴肉瘤與網狀細胞肉瘤）是一組具有不同的組織學變化、起病部位和臨床所見的淋巴瘤。此組淋巴瘤在臨床症狀、病理、擴散方式和對治療的反應等方面都不同于霍奇金病，與的非霍奇金氏淋巴瘤在細胞分化方面也不同，多爲分化極差的瘤細胞，在診斷時早期常已廣泛擴散。控制原發病的發展比較困難，療效較差。近年來由于放療和聯合化療的進展，預後已有所改善。兒童時期非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病多見，平均年齡比急性白血病高，男性發病高于女性，約3∶1。

【診斷】
這類腫瘤的診斷主要根據腫瘤生長的部位、短期迅速增長的病史和病理活檢來證實。縱隔淋巴瘤用x線檢查，可見腫瘤陰影位于中央，向兩側發展，當其壓迫氣管造成呼吸道梗阻時，可立即進行放療若腫瘤縮小，對診斷亦有幫助，胸水或腹水中檢查出瘤細胞亦有助于診斷。 

未合并白血病或無骨髓侵犯者，血象一般正常。有廣泛浸潤者，血漿尿酸和乳酸脫氫酶增高。凡有條件的應做t與b細胞分型。

【治療措施】
非霍奇金淋巴瘤以化療爲主，可采用治療急性淋巴細胞白血病的治療方案，如coap方案即長春新堿每次1～2mg/m2第1，8，15，22天靜推；強的松40～60mg/m2/d口服；環磷酰胺600mg/m2，第1天；阿黴素30～40mg/m2第1天靜注或第21天重複1次，也可将阿黴素換成柔紅黴素或去甲氧柔紅黴素（每次10mg/m2，連用2～3次）。左旋門冬酰胺酶10.000iu(m2·d)靜點或肌肉注射，連用10天，對Ⅲ～Ⅳ期病人，尤其合并骨髓浸潤的病例效果尤佳。此外尚可以博來黴素、6巯基嘌呤交替應用。

近年來國外推薦使用大劑量氨甲蝶呤（hd-mtx）每次3～7.5g/m2治療性非霍奇金淋巴瘤，應用時需用甲酰四氫葉酸鈣解救，同時應堿化尿液，保證充足的液量。該法對減少中樞神經系統及睾丸、卵巢的并發症起重要作用。

新藥的應用：①表阿黴素（epirnbicin）和吡喃阿黴素（thp-adm）：抗瘤譜和細胞毒性同阿黴素，但對心髒毒性比阿黴素小，脫發、胃腸道反應也輕，主要爲骨髓抑制。價格較貴；②威猛（vm26）：爲鬼臼類的抗腫瘤藥，劑量每次100～150mg/m2靜點，與其同類的還有足葉乙甙（vp16），二者可單用或與阿糖胞苷、環磷酰胺等聯合應用，主要的副作用爲骨髓抑制；③此外還有米托蒽醌（mitoxantrone）、阿克拉黴素（aclacinomycin）。

放療應用的範圍較小，隻限于少數病變局限在某一部位者或由于腫物壓迫引起一些嚴重的症狀，可用聞療緩解，而Ⅲ、Ⅳ期病變廣泛者放療一般在化療後進行。

手術對非霍奇金淋巴瘤僅起診斷作用，對原發于腹腔的腫大淋巴結和/或伴内髒浸潤，有壓迫症者一般先化療使瘤體縮小，再行手術摘除，術後仍應繼續化療。

化療一般應持續1.5～2年，合并白血病者應延長至3年或更長，主要取決于病期和病理分裂。

自身骨髓移植是治療除合并白血病的晚期淋巴瘤的一個很好手段，可大大增加化療和放療的劑量，對難治的惡性淋巴瘤的治療提供了一條新的途徑。異基因骨髓移植效果雖好，但配困難。加之排異反應和價格昂貴，在兒科難以開展。

免疫治療：随着細胞生物學、分子生物學及生物工程技術的發展，爲免疫治療帶來轉機，生物反應調節（biological response modifier,brm）理論的提出，傳統的腫瘤免疫治療理論與實踐，建立了手術、放療及化療以外的腫瘤第四代治療方程式，即腫瘤的生物治療。幹擾素（inferferon,inf），相繼在臨床單獨或聯合應用，爲腫瘤的治療開辟了新的前景。 

【病理改變】
病變部淋巴結腫大，包膜早期尚完整，以後由于腫瘤浸潤，正常結構消失。瘤細胞突破淋巴結的包膜，浸潤到周圍的脂肪及結締組織。淋巴結内纖維增生，有時可見出血與壞死。 

過去根據受累淋巴結内的主林細胞分爲淋巴肉瘤和網狀細胞瘤兩大類。近年來，根據鏡下和免疫觀察，國際上常用的有以下三種分類（表1）。
我國1982年全國淋巴瘤研究座談會讨論的分型如下：

  b細胞系淋巴瘤

  1.b小淋巴細胞型淋巴瘤

  2.漿細胞樣淋巴細胞型淋巴瘤

  3.（大、小）核裂細胞型淋巴瘤

  4.混合細胞型淋巴瘤

  5.大無核型細胞型淋巴瘤

  6.b免疫母細胞型淋巴瘤

  7.漿細胞型淋巴瘤

  8.伯基特（burkitt）淋巴瘤

t細胞系淋巴瘤

  1.淋巴母細胞型淋巴瘤

  2.免疫母細胞性淋巴結樣t淋巴瘤

  3.t免疫母細胞肉瘤

  4.透明細胞型淋巴瘤

  5.多形細胞型淋巴瘤

  6.蕈樣黴菌病-sezary綜合征-皮膚t細胞淋巴瘤

  7.t小淋巴型淋巴瘤

  8.單核細胞型t淋巴瘤

  組織細胞肉瘤

  不能分型的灑巴瘤

  rapport分型對于兒童非霍奇金淋巴瘤的預後指導意義不大，因爲兒童非何傑金淋巴瘤絕大多數屬于分化較差的淋巴細胞彌散型，而預後比較好的混合結節型在兒童時期極少見。根據近代免疫學概念，淋巴細胞可分爲t、b及u即不定型（undifforentiated）細胞三種。源于縱隔的非霍奇金淋巴瘤的e玫瑰花試驗多呈陽性，可能來源于t細胞；而源于腹腔的可能來源于b細胞。rapport分型根據dorfman細胞形态分型，曲核淋巴細胞是分化差的原淋巴細胞，絕大多數來源于t細胞。組織細胞型或大灑巴樣細胞多屬于b細胞。

非霍奇金淋巴瘤可起源于淋巴結或淋巴結以外的部位，大約80%原發于淋巴組織，約20%起源于淋巴組織以外的部位，如皮膚、乳腺、眼眶、腮腺、骨骼或卵巢等部位，胃腸道的淋巴瘤我起源于該處的淋糾組織。

非霍奇金淋巴瘤在起病早期即經血循環或經淋巴管擴散，約有50%的病人有骨髓浸潤。原發于縱隔淋巴結的，幾乎100%擴散至骨髓，并發展爲淋巴細胞白血病。出現淋巴懷白血病的病人中約1/3以上發生腦膜浸潤，但不并發白血病的病人則不出現腦膜病變。發生腦膜浸潤的80%～90%來源于t淋巴細胞，此外，t淋巴細胞淋巴瘤亦常發生睾丸浸潤。

【臨床表現】
症狀因腫瘤的部位和擴散程度而異。一般好發于頸部、縱隔、腑窩和腸系膜。常見無原因的頸或鎖骨上淋巴結腫大，無痛感，亦無壓痛，觸之硬韌，彼此不粘連。病情發展迅速，于1～2周内淋巴結逐漸增大，晚期常粘結成一巨大腫塊。在局部淋巴結增大的同時即可擴散分布。引起扁桃體、增殖體、鼻窦等組織的淋巴組織浸潤，并侵犯淋巴結周圍組織或眼眶、、皮膚和骨骼等部位。 

腫大的淋巴結可以引起壓迫症狀，如縱隔淋巴腫大可壓迫氣管和支氣管，出現呼吸道梗塞，導緻呼吸困難，甚至可引起上腔靜脈阻塞。侵犯胸膜而發生胸水，穿刺液中可找到腫瘤細胞。原發于腹腔淋巴結的，多位于回盲部，可引起腹痛，甚至産生腸梗阻和腹水。腹壁的淋巴瘤常誘發慢性、複發性腸套疊。侵犯骨骼的可引起骨痛。

除局部症狀外，全身症狀尚有發熱、無力、厭食和體重減輕。由于腫瘤迅速擴散至身體各部位，多有肝脾腫大，右有中樞神經系統浸潤，可出現顱壓增高症狀，并可侵犯顱神經，尤以面神經症狀最常見。廣泛的骨髓侵犯在兒童非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病多見。可導緻貧血、血小闆減少和中性粒細胞減少。

并發白血病的多爲分化較差的淋巴細胞型，相當于舊分型的淋巴肉瘤，多爲原發于縱隔淋巴結的t細胞型，而組織細胞型和burkitt型則很少并發白血病。

burkitt型淋巴瘤雖多見于非洲，但在世界各地都有散發病例，我國亦有發現，其特點是多有颌骨病變。常因鼻涕中帶血和面部腫脹而至五官科就診，同時有腹部膨大、偏癱或其他淋巴結外腫瘤。但很少侵犯脾、縱隔淋巴結或周圍淋巴結。尚有10%以上的兒童非霍奇金淋巴瘤爲未分化細胞型，其形态、染色與bukitt型淋巴很相似，但細胞大小與後者不同，可歸類于未分化細胞非burkitt型。

臨床分期同霍奇金淋巴瘤，但分期的意義不大，因病情進展迅速，早期即可全身擴散。凡有骨髓或中樞神經系統侵犯的應劃分Ⅳ期。

【鑒别診斷】
須與橫紋肌肉瘤、尤文骨肉瘤、成神經細胞瘤、霍奇金病以及淋巴結的其他良性或惡性腫瘤鑒别。

【預後】
由于小兒非霍奇金淋巴瘤多爲分化較差的淋巴細胞彌散型，故預後較差，經過聯合化療約有50%可得到較長時期的緩解。經過合理治療，複發的多在6個月以内，若緩解1年以上則較少複發。原發于縱隔和腹部有巨大瘤塊的病例預後皆不佳。