食管主動脈瘘與食管氣管瘘

　　食管主動脈瘘和食管氣管瘘是晚期食管癌和食管切除手術後罕見的并發症，文獻中一般僅是個案報告。作者對近5年來美國醫學文獻分析和檢索系統（Medline）收錄的有關食管主動脈瘘和食管氣管（支氣管）瘘的英文文獻進行了複習，其中包括一些對發生這類危重并發症患者搶救成功的經驗，從中可以得到一些有益的啓發和借鑒。

　　一、食管主動脈瘘

　　食管主動脈瘘（aortoesophageal fistula）可以發生在食管切除術後，也可以是由于食管癌或主動脈瘤而形成的并發症。無論什麽原因引起的食管主動脈瘘都非常罕見。然而一旦發生食管主動脈瘘則異常兇險，搶救成功的機會很小。

　　Molina-Navarro等[1]報道了1例食管切除術後發生胸胃主動脈瘘的病例，同時複習了世界文報道的22例同類病例。總結了食管切除、食管胃吻合術後發生食管（胃）主動脈瘘的幾個特點：這種兇險的并發症大多發生在食管胃吻合術後2 ~ 3周，以上消化道出血爲首發症狀，平均經過10 h（30 min ~ 3 d）的潛伏期後大量出血。23例中僅有1例搶救成功，其餘22例全部死亡。Molina-Navarro等認爲，在食管切除手術後患者出現上消化道出血症狀時，醫生應當意識到有發生食管（胃）主動脈瘘的可能，立即進行必要的檢查。手術是惟一可能挽救患者生命的方法。盡管如此，患者被搶救成功的可能性很小。

　　Mochiauki等[2]報道1例食管次全切除術後胸胃消化性潰瘍穿孔導緻胸主動脈胃瘘。患者在發生了消化道出血後急症進行了上消化道内診鏡檢查和血管造影但均未發現出血部位。急症剖胸探察仍然沒有找到出血部位。患者死亡後屍體解剖才發現在近胃窦部有一個潰瘍造成了胸主動脈胃瘘。

　　近年的文獻中也報道了幾例對食管主動脈瘘搶救成功的病例，值得我們借鑒。

　　Sato等[3]報道1例54歲的患者在食管下段癌切除術後46 d發生消化道大出血，經急症剖胸探察發現是在食管胃吻合線的部位發生了食管主動脈瘘。手術中縫合了胃的瘘口，并采用了血管内斯坦特膜 ( stent-grafting ) 置入術封閉了主動脈瘘口，手術獲得成功。Sato等認爲這是第一例食管切除術後食管主動脈瘘搶救成功的病例。

　　Cairols等[4]報道1例食管癌穿孔形成食管主動脈瘘。患者在大量上消化道出血被控制後，立即進行了CT掃描和血管造影檢查，确診爲食管主動脈瘘之後進行了手術。用滌綸修補術封閉了胸降主動脈的瘘口，同時做了食管切除、食管胃吻合術和空腸造瘘術，成功地挽救了患者的生命。

　　Guillem等[5]報道搶救成功1例因Barrett食管潰瘍穿孔而導緻的食管主動脈瘘病例。患者50歲，因嚴重的消化道出血、貧血和低血壓而急症手術，進行了食管切除和主動脈修補術。手術後由于出血又做了主動脈部分切除、人工血管置換術。Guillem等認爲此患者搶救成功的經驗就是及時明确診斷和立即手術以及手術中處理措施得當。

　　除了食管癌晚期腫瘤穿透主動脈壁或食管切除手術後吻合口瘘侵透主動脈壁造成食管主動脈瘘之外，胸主動脈瘤破潰與食管腔相通也是造成食管主動脈瘘的一個重要病因。雖然早在1918年即有這樣的病例報道，然而直到近幾年才有對這類病例搶救成功的報告[4]。

　　Unosawa等[6]報道成功的手術救治1例食管主動脈瘘的病例。患者是一位68歲的老人，以吞咽困難爲主要症狀，曾在其他醫院診斷爲食管黏膜下腫瘤。因突然上消化道出血和低血壓而急診入院。胸部CT掃描顯示胸主動脈有一個最大直徑45 mm的主動脈瘤，與食管相臨的血管壁血栓有氣腔形成。上消化道内鏡檢查也證實有食管潰瘍存在。以胸主動脈瘤形成主動脈食管瘘的診斷進行了急症手術。在體外循環下做了食管切除、頸部食管外置、胃造瘘和胸主動脈瘤切除術。成功地挽救了患者的生命。

　　van Doorn等[7]報道成功治療1例食管主動脈瘘的病例。患者爲66歲女性，不久前接受了結腸癌切除術，手術後合并有感染，伴有胸痛、發熱和聲音嘶啞。影響學檢查顯示縱隔增寬，氣管移位，考慮爲胸主動脈瘤。内鏡檢查證實食管壁有一個較大的瘘口，但沒有血液流出。進行了食管切除和利用斯坦特膜做了血管内修補術。術後2年随訪患者情況良好。van Doorn等認爲利用斯坦特膜做血管内修補術是治療食管主動脈瘘的一種微創技術。

　　二、食管氣管（支氣管）瘘

　　食管切除後食管胃胸内吻合手術後發生吻合口瘘絕大部分是縱隔瘘，發生食管氣管（支氣管）瘘的情況非常少見。因此文獻中僅是個案報告[8-10]。根據這些病例報告分析，食管切除術後發生食管氣管（支氣管）瘘的最有效治療方法就是手術治療。手術成功的病例都是采用帶蒂的肌瓣來封閉瘘口。圍手術期應當特别注意呼吸道的管理，呼吸機支持呼吸常常是必要的。

　　Pramesh等[11]報道的一例食管切除術後胸胃支氣管瘘的發生原因和成功治療的經驗值得我們借鑒。該病例食管支氣管瘘的發生是由于胸部胃管縫線的腐蝕造成胸胃與右支氣管瘘的形成，經過纖維支氣管鏡的檢查得到确診。進行了二次開胸手術封閉了瘘口，患者痊愈。在食管切除手術中吻合口與支氣管之間應當盡可能利用其他組織間隔開，避免吻合口與支氣管直接接觸。

　　Kalmar等[12]報道2例食管癌切除術後發生胸胃氣管瘘的病例，認爲發生的原因可能是因爲局部組織缺血而引發。2例都進行了開胸手術治療，将胸胃氣管瘘分離後，把胃的瘘口縫合。1例氣管膜部的缺損用自體的筋膜補片做替代物，另1例做了氣管切除吻合術。2例都用胸大肌瓣将氣管與胸胃分隔開來。2例手術都獲得了成功，患者手術後恢複良好。

　　Koga等[13]報道1例60歲的老人在因食管癌進行了根治性的食管切除手術後第11天發生了氣管瘘，并由于感染引發了膿胸。雖然經過手術修補瘘口和安放了T型胸腔引流管，并用機械通氣支持呼吸，患者在維持了3個多月後最終還是死于吸入性肺炎。

　　Hayashi等[14]報道1例在食管切除手術後9年發生胸胃氣管瘘的病例，在手術中用背闊肌瓣将胸胃與氣管的瘘口封閉，經過圍手術期的精心護理，成功的挽救了患者的生命。

　　Atsuta等[15]報道1例61歲的晚期食管癌患者在食管切除術後第12天因吻合口瘘造成縱隔膿腫，采用了縱隔引流和胸腔引流術。手術後第29天出現了食管氣管瘘。給予了第2次手術治療，用帶蒂的肋間肌瓣封閉了瘘口。等到手術後患者的一般情況明顯改善時，又進行了第3次手術，做了空腸食管吻合術。手術後患者可以經口進食。

　　晚期食管癌發生食管支氣管瘘的治療是非常困難的，患者由于吞咽困難和呼吸困難而生活質量異常低下。Fukuhara等[16]報道用斯坦特膜治療4例食管癌造成的食管支氣管瘘患者，3例改善了患者的症狀，患者能夠經口吃流食和普食。Fukuhara等認爲使用斯坦特膜治療食管癌造成的食管支氣管瘘患者是一種能夠改善患者症狀的有效方法