透過病例看膽囊炎和幽門梗阻

　　膽囊結石的長期嵌頓引起與胃窦部後壁粘連，并且巨大結石的長期壓迫、長期慢性炎症造成膽囊穿孔與胃窦部後壁形成窦道，巨大結石向胃腔胃窦部及幽門部突出，造成胃窦及幽門管狹窄造成不完全性幽門梗阻。

　　1 病曆摘要

　　患者，男，40歲。因中上腹脹、腹痛反複發作3年，近1周來出現頻繁嘔吐，有泛酸、嗳氣，進食後腹脹加重，嘔吐3～4次/d，量約80～100ml，爲胃内容物、無咖啡樣液體，無黑便、無停止排便排氣。無發熱、畏寒、黃疸等症狀。胃鏡檢查提示:胃潰瘍伴不完全性幽門梗阻。于2003年5月13日入院。

　　入院體檢:一般情況好，無黃疸，淺表淋巴結不腫大，心肺正常，腹平軟，無腸型，肝脾不腫大，劍突下有輕壓痛，無肌衛，無反跳痛。莫菲氏征(-)。未及腫塊，胃振水聲(+)，無移動性濁音。B超提示:膽囊炎、膽石症。血常規、肝功能正常、腎功能均正常、黃疸指數正常。臨床診斷爲胃潰瘍伴不完全性幽門梗阻。2003年5月18日在連硬麻醉下行剖腹探查術，術中見整個膽囊三角區粘連嚴重，形成一包塊。膽囊呈萎縮狀，囊壁僵硬，膽囊内有少量白色膽汁，膽囊頸部有一約6cm×5cm×4cm膽固醇性結石嵌頓，并與胃窦部後壁粘連壓迫穿孔，結石向前突出形成窦道，然而壓迫胃窦部引起幽門狹窄，造成不完全性幽門梗阻，術中還發現十二指腸前壁有1cm×1cm潰瘍，作膽囊切除術、胃Billroth-Ⅱ式。手術順利，術後恢複良好，切口Ⅰ期愈合。術前症狀消失，患者康複出院。

　　2 讨論

　　膽囊炎、膽石症在臨床上是常見病、多發病，但由于膽囊結石而引起幽門梗阻在臨床上很少見，也很難找到有關文獻資料。本病例由于結石巨大、膽囊功能消失，而且臨床症狀不典型，無明顯右上腹疼痛，無發熱、黃疸、莫菲氏征(-)等症狀。未引起患者的注意。長期以來隻有腹脹、腹痛，認爲是胃潰瘍所緻，所以由于膽囊結石的長期嵌頓引起與胃窦部後壁粘連，并且巨大結石的長期壓迫、長期慢性炎症造成膽囊穿孔與胃窦部後壁形成窦道，巨大結石向胃腔胃窦部及幽門部突出，造成胃窦及幽門管狹窄造成不完全性幽門梗阻的臨床表現。在胃鏡檢查中，也未認真注意幽門梗阻的原因，是潰瘍所緻還是外源性壓迫造成。所以造 成術前診斷比較模糊，在術中還一度以爲粘連部腫塊是腫瘤，但經過慢慢仔細的分離，才明白腫塊是膽囊結石引起。因此，由于膽囊結石而引起的臨床症狀是多種多樣的，在臨床工作中應多問幾個爲什麽，做每一項檢查中應仔細認真，考慮問題要詳盡，減少不必要的誤診與漏診。所以作爲一名臨床醫生對今後考慮問題也是一種啓發，在術前與患者或家屬談話中做到更詳細、更周到，避免一些不必要的糾紛發生。