甲狀腺癌NCCN

　　甲狀腺結節女:男約爲4:1.結節發生率随着年齡的增加 ,>=50歲在美國發生達5%。行屍檢,手術或B超,結節發生率更高。50%的結節是良性。每年新的結節發生率0.1% ,開始于生活早期。有頭頸部放射史發生率較高達2%。

　　相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國，一生中被診斷爲甲狀腺癌的風險爲1%（婦性0.845,女性0.305)。2003年在美國有22，000新診甲狀腺癌病例，最新的流行病學估計患病數爲293 000。如同甲狀腺結節，甲狀腺癌的發生率女性是男性的3倍。甲狀腺癌每年發生率已增至4%，在女性居所有惡性腫瘤的第8位。年齡在15-24歲人群當中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發生率高于黑人。據1996-2000年期間數據統計，雖然各個年齡段都可發生甲狀腺癌，但高發年齡在女性爲50-54歲，在男性爲65-69歲。

　　據NCDB（國家癌症數據庫）統計在1985年1995年10期間53，856名甲狀腺癌病人接受治療，80%爲癌，11%爲濾泡癌，3%爲霍斯勒氏細胞癌，4%爲髓樣癌，2%爲未分化癌。在2003年，在美國近1400名患者死于甲狀腺癌。有趣的是，雖然甲狀腺癌多見于女性，死亡率男性高于女性，因爲男性患者被診斷時的年齡較大。

　　發生率從1950至2000增加240%，但死亡率減少44%。雖然這些統計數據有許多不定因素發生變化，但是發生率增高可能跟放射接觸增加相關。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個結論可能存谑奔淞煜繞小?

　　分化甲狀腺癌的治療
　　分化甲狀腺（包括狀癌，濾泡狀癌）治療存在所多挑戰，那是因爲很少有相關的臨床試驗進行。存在許多不一緻的意見。盡管如此，大多數甲狀腺癌患者通過内外科治療仍能治愈，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素内分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當中，地位比較低。

　　放射導緻甲狀腺癌
　　暴露于離子放射是目前唯一肯定的引起甲狀腺癌的環境因素，通常是狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導下發生癌變。事實證明，甲狀腺是唯一一個少于0.01Gy劑量就可緻癌變風險的器官。在女性，尤其是有家族史的人群當中，放射更易導緻甲狀腺癌的發生。認爲遺傳因素在甲狀腺癌的發生也較重要。接受放前5年，每年發生率爲2%，30年發生率達到高峰，40年依然有較高的發生率。

　　到目前爲止的研究認爲131I照射比Y射線外照射緻癌可能性少。然而，更多的研究認爲131I沒有緻甲狀腺癌發生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反應事件中，許多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲狀腺癌。證實131I和其它短半衰期的放射線潛在緻甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于10歲的。雖然放射所緻的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更高複發率，預後生存率卻沒有區别。

　　分化甲狀腺癌
　　臨床表現和診斷
　　分化甲狀腺癌長期沒有症狀，通常爲單發甲狀腺結節。然而，從良性結節中區分出惡性結節比較困難。因爲良性結節發生率那麽高，而惡性結節發生相對來說又是那麽低。而且良惡性結節通常都沒有症狀。50%的惡性結節因爲體檢發現，如意外影像學檢查或良性結節手術。其餘50%病人自己發現，通常是注意到無症狀結節。讓人遺憾的是大多數病人都在隋性期以後才發現癌的存在，等診斷時可能爲相對晚期。

　　影響惡性的因素
　　結節的大小，小于1cm無症狀甲狀腺結節在人群中發生率其實很高，他們大都是因爲頭頸部其它疾病做影像學檢查時被無意發現。小于1cm的結節很少被證實爲惡性，一般無需做活檢。相反結節大于4cm認爲惡性可能性很大。

　　雖然50%的惡性結節都是無症狀的，在症狀出現前進行檢查，有助于惡性結節的發現，有以下7種情況時要注意懷疑是惡性結節。結節固定，與周圍組織粘連，相關區域淋巴結腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸内器官引起症狀。2項或更多上述表現被發現，可拟診甲狀腺癌。一個病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于15歲大于60歲患者的結節惡性結節的風險增加，一個大于60歲的患者出現結節惡性的風險是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能性：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。4、有其它相關的多發内分泌不典型增生2型綜合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜鉻細胞瘤，manfanoid 習慣，粘膜相關性神經瘤。5、B超發現微鈣化竈。

　　最初檢查
　　細針穿刺FAN結節或可疑淋巴結，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦爲首選診斷方法，在任何圖像檢查進行之前。比較好血漿TSH結果應在FAN之前進行。但首診時進行FAN在很多情況下是不實際的。在歐洲建議所有結節病人行血漿降鈣素水平的測定，但美國學者認爲測定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規進行。B超在用作評估結節惡性風險越來越多，但還不是标準的檢查方法。

　　FNA細胞學結果通常被分類爲：1、癌。2、慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲狀腺瘤。4、取樣不夠診斷。5、良性。取樣不夠診斷時要求重取，因爲50%取樣不夠診斷的标本重取可以獲得診斷。在重取的病人當中5%的女性患者，30%的男性患者被确診爲惡性結節。FNA發現大量慮泡,沒有或很少有膠質時，很難區分良惡性，但一般要求手術，因爲這種病人近20%爲微浸潤性慮泡癌。重複FNA在這種病人當中不宜進行，因爲不能解決診斷不明的問題。在術前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發現熱結節，通常不用手術。甲狀腺功能正常的病人，細胞學檢查疑爲慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH低，熱結節，要重新評估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細胞學檢查疑爲慮泡細胞或霍斯勒氏細胞增生，伴有TSH高，手術或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發現甲狀腺增大明顯建議針吸或手術。TSH正常手術。FNA診斷爲良性病變不要求再次穿，除非有增大證據。用甲狀腺激素抑制良性結節效果有争議，比較好進行臨床試驗。

　　當FNA診斷爲甲狀腺癌局限于甲狀腺内或區域淋巴結内，有足夠的機會治愈。然而5%的狀癌病人，10%的慮泡型癌霍斯勒氏細胞癌的病人發現時有遠處轉移，治愈的可能性大大減少。

　　分化好的甲狀腺癌預後和複發
　　NCDB研究表明，狀癌，濾泡癌，霍斯勒氏細胞癌的10生存率分别爲93%，85%，76%。雖然說未分化癌的惡性程度高，但死于甲狀腺癌的病人近95%是上述三種類型癌。

　　依賴于最初的治療和其它一些預後變量，近30%的分化病人在幾十年内複發，66%的這些複發病人在治療後第一個十年内複發。雖然複發通常不是緻死性，但是頸部複發一般較嚴重,被認爲是一種潛在的緻死因子。一項大規模的研究表明，頸部淋巴複發最常見占74%，随後是殘留甲狀腺複發占20%，氣管或肌肉複發6%。在所有複發的人群當中有8%病人死于複發。21%的病人存在遠處轉移複發，63%在肺内轉移。出現遠處轉移的病人，有50%死于癌。

　　年齡，分期，性别
　　雖然有很多因素影響狀癌與濾泡癌的結局，但最重要的兩個因素是：年齡和分期。相當數量的研究表明，年齡是重要的預後因素。甲狀腺癌在40歲以後的病人，緻死更多，以後逐步升高，60歲後急劇升高。然而，腫瘤複發于死亡率曲線不一樣。小于20歲和大于60歲的病人複發率較高，達40%。其它年齡段爲20%。

　　小孩子類型較差更易出現複發，但預後好。一項研究表明，雖然小孩子預後好,90%存活20年，标準死亡率比較預期高出8倍。到目前爲止，一些作者相信對于年青患者有如此好的預後，所以腫瘤特點顯得不重要。因此，他們将年青患者的腫瘤劃爲低風險腫瘤，隻行單純的腺葉切除，但是大多數臨床醫生認爲在判斷預後和制定治療方案時,腫瘤分期和病理特點與年齡同樣重要。

　　預後男性比女性差，但是區别不是很明顯。一項研究發現性别一個獨立預後因素，男性比女性高出2倍。因爲這個風險因素，男性患者尤其是年齡大于50歲，将要引起高度注意。

　　家族綜合征
　　家族性非髓樣癌占狀癌的5%，這些病人比散發病人更有侵襲性。一項研究表明家族性癌常傾向于多病竈、雙側，經常有血管入侵，淋巴結轉移，具有更高的複發和轉移可能。另外一些家族性綜合征與狀癌相關如：Gardner s綜合征，FAP，Carney綜合征，Cowden s綜合征。這些病例與原發癌的預後都不一樣。

　　腫瘤因素影響預後
　　某種特定的腫瘤特點将影響腫瘤預後。可能最重要的因素是腫瘤的組織類型，原發腫瘤大小，局部浸潤，遠處轉移。

　　組織類型：雖然典型狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點的分化子類型有很好的一緻性，分化好的腫瘤有包膜，約占10%癌，是良好預後的表現。預後不好與下面因素有關：1、未分化腫瘤、高細胞變，10年緻死率達25%。2、柱狀變異狀癌，增長迅速，90%的死亡率。3、彌漫性硬化性變異，整個甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性狀癌，濾泡樣結構，典型的狀細胞，比起一般狀癌沒有顯示更壞的預後。

　　濾泡狀癌典型有包膜的孤立結節比癌更富有侵襲性。有濾泡結構，診斷爲癌，是由于濾泡細胞浸潤至包膜或血管。穿破包膜預後較差。許多濾泡狀癌轉移可能性較小，那些隻有輕度穿破包膜沒有血管轉移的。這些病變與狀癌相似很少有可能引起遠處轉移或緻死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區分出小的入侵性濾泡癌，隻能通過常規病理切片，看到入侵包膜才能确診，導緻手術安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們在手術中發現入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發轉移，20%的病人在被診斷後幾年内緻死。預後差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關

　　癌與濾泡癌預後相似，如果腫瘤局限于甲狀腺内，直徑小于1.0cm，或微轉移兩者都有較好的預後。如果出現遠處轉移，高侵襲預後差。
　　當腫瘤的大部分細胞由霍斯勒氏細胞組成時，這種疾病被定義爲霍斯勒氏細胞癌，雖然WHO分期認爲它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學研究認爲它更像是狀癌。通過FNA或冰凍區分良惡性霍斯勒氏細胞經常是不可能，但大于4cm腫瘤經常是惡性的。一些人認爲霍斯勒氏細胞癌更富有侵襲性，死亡率高，30年死亡率爲25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病人。NCDB報道，10存活率癌或濾泡癌爲85%，霍斯勒氏細胞癌爲76%。

　　二個研究表明，霍斯勒氏細胞癌肺轉移發生率分别爲25%，35%，約爲癌發生率的2倍。與癌比更少有霍斯勒氏細胞癌對131I濃聚。一項研究表明在100名出現遠處肺轉移的病人，狀癌濾、泡狀癌當中有超過50%的病人肺轉移攝取131I，狀癌爲64%，爲60%。而霍斯勒氏細胞癌隻有36%。
 
　　原發腫瘤大小
　　狀癌小于1cm，命名爲微小癌，通常在良性甲狀腺病手術中發現，複發率緻死率幾乎爲零。
　　另外一些生物學行爲較差小癌的臨床表現不同。例如，約20%的多發微小癌出現頸淋巴結轉移。一些研究發現近60%的頸淋巴結轉移來自多發的微小癌，這種腫瘤更可能出現遠處轉移。

　　腫瘤小于1.5cm癌或濾泡癌不會發現遠處轉移，而較大腫瘤30年内複發率爲33%。小于1.5cm癌或濾泡癌30年死亡率爲0.4%,而較大腫瘤(>1.5cm）爲7%（P<0.01)。實事上腫瘤大小與預後、死亡率呈線性關系。

　　局部入侵
　　10%的分化甲狀腺癌出現局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部複發是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。

　　淋巴結轉移
　　在一項研究中發現中，8 029例癌病人中，36%的出現淋巴結轉移，1 540例濾泡型癌中，17%出現轉移，兒童狀癌80%出現淋巴結轉移。頸部淋巴結腫大可能成爲甲狀腺癌唯有的症狀。這此病人在術中可以發現多個淋巴結出現轉移。

　　區域淋巴轉移對預後作用有争議。一些人認爲發現區域淋巴結轉移不影響複發和生存率。另外一些人認爲淋巴結轉移是一個高危因素對于局部複發和癌相關死亡率。淋巴轉移與遠處轉移有一定相關性，尤其是那些雙側頸淋巴結轉移，或穿破淋巴結包膜，或縱隔淋巴結轉移。一項研究表明，淋巴結轉移病人15%死于癌，與沒有淋巴轉移病人對比明顯增多（P<0.02)。另一項研究表明，有縱隔淋巴結轉移癌病人80%出現遠處轉移。另外還有一項研究表明出現頸部淋巴結轉移或縱隔淋巴結轉移的病人，30年死亡率10%，明顯高于沒有淋巴結轉移的病人（P<0.01)。

　　遠處轉移
　　對于狀癌和濾泡型癌來說遠處轉移是引起緻死的主要原因。10%的狀癌，25%的濾泡型癌出現遠處轉移，近50%的病例在診斷即有遠處轉移。遠處轉移在霍斯勒氏細胞癌和年齡大于40歲的病人中發現率更高爲35%。遠處轉移位置，在13個研究中報道的1 231名出現遠處轉移的病人當中，肺轉移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中樞神經系統（CNS）或其它軟組織（10%）。遠處轉移影響病人結局的因素包括病人的年齡，轉移的位置，對131I的攝取能力，胸片結果。雖然一些病人，尤其是年青病人，遠處轉移仍可存活數10年，但50%的病人在5年死亡，與腫瘤的病理類型無關。一些肺轉移的病人也出現了長期生存的情況。例如，有項研究發現，遠處轉移至肺時，50%的病人10無病存活，骨轉移的病人都沒有如此長期的生存。出現肺轉移的生存率高，在那些年青的病人131I掃描發現彌漫轉移，X線沒有發現，這是很明顯因素延長肺轉移的無病生存期。那些大病竈肺轉移不濃聚131I和那些小結節轉移在X線上可以發現，而131I不濃聚的，預後差。

　　腫瘤的分期和預後得分策略
　　幾個不同的分期和臨床得分策略用病人年齡大于40歲做爲一個重要特征來定義分化甲狀腺癌死亡危險因素。應用狀癌資料，mayo臨床實驗，四個方案：年齡，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的區分低危與高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。随着MACIS分數的增高，20年生存率減低。MACIS(Mmetastasis,Age,Completeness of resetion,Invasion,Size)得分小于6，6-6.99,7-7.99,8+,20年存活率分别爲99%，89%，56%，24%。

　　然而一項研究對269名狀癌用上述5種得分策略進行打分，都出現了低危險人群死于癌的情況。用不同的方案定義同一個病人，可能出現底危險度與高危度分歧。對于年齡小于45歲的病人，不管有沒有遠處轉移均爲I期或II期（ie,低危險度）。TNM使用最廣泛，但TNM不能很好序測診斷年齡小于20歲患者的複發率，因爲年齡在複發當中占很高權重。所有方案均不能顯示乳狀癌與濾泡型癌之間預後差異。所以許多分期對評價預後的意義都不是很大，包括TNM分期。

　　分期更多用來作流行病學研究，預後分析的分層因素。分期很少用于決定具體病人治療方案。因爲這個問題，所多臨床醫生經常選擇全甲狀腺切除，後續I131消融治療：（1）乳狀癌或濾泡癌，不管年齡多大，分期超過T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的腫瘤；且(3)大多數病人爲濾泡型癌。

　　指引沒用使用TNM分期來指導治療，雖然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它腫瘤廣泛運用并被接受。但是腫瘤分期在NCCN指引中還是起着重要作用的。幾個國際間調查，包括一項有美國甲狀腺聯合會多個臨床成員發起的調查，表明所多臨床工作者沒有把年齡作爲一個決定治療決策的因素。這個觀點(年齡做爲重要參考因素)被大多數參加NCCN指引的編委所認可。

　　分化甲狀腺癌的最初管理
　　同側腺葉切除與全或次全甲狀腺切除
　　甲狀腺切除範圍争論主要集中在對預後影響權重。如 Hay和他的同事 1987年報道在Mayo臨床中心進行治療的狀甲狀腺癌（MACIS score<=3.99)，大于同側甲狀腺切除不能提高生存，認爲更大範圍的切除隻适用于MACIS score更高的病人。

　　在1998年，Hay和他的同事報道一個臨床實驗結果，比較雙側腺葉切除與單側腺葉切除腫瘤相關緻死率與複發率。入組的病人通過AMES标準評分認爲是低風險的狀癌。雖然兩組之間腫瘤相關緻死率與遠處轉移率沒有明顯區别，但是淋巴結轉移率（14% vs 2%,p= .0001)，20年局部複發(19% vd 6%)單側腺葉切除較雙側腺葉切除要高。基于這個發現，Hay和他的同事認爲AMES 低風險的狀癌初次手術比較好選擇雙側腺葉切除。然而有些學者不同意這種看法，基于AMES 或 TNM 分期認爲低風險的病人腫瘤相關死亡率低，而擴大切除範圍相關的并發症明顯增多，認爲大多數狀癌與濾泡型癌行甲狀腺葉切除就夠了。

　　大多數學者建議術前明确爲甲狀腺癌的病人，采取甲狀腺全切或次全切。因爲證實這樣可以提高DFS，甚至于兒童和低風險的甲狀腺癌。一些學者發現單純的腺葉切除對側甲狀腺有 5% - 10%的複發率，30%以上的長期複發率（而全甲狀腺切除和I131治療後複發率僅爲 1% ）,更高的肺轉移率 (11%) 。有頸淋巴結轉移和多中心腫瘤有更高的複發率，支持初治采用甲狀腺全切除。

　　然而，大多數學者認爲對于證實沒有放射性物質暴露史，證實沒有血管受侵的狀微小癌行單純的腺葉切除足夠了。同樣對于微浸潤濾泡癌，直徑小于4cm，也隻需行單純的腺葉切除。然而更多的甲狀腺組織殘留，防礙長期随訪血漿甲狀腺球蛋白（Tg)和全身I131掃描。行甲狀腺全切應該征求病人意見。

　　Completion Thyroidectomy.完全切除(與total 切除有什麽區别?)
　　潛在複發可能，大部殘留I131消融治療效果不好的腫瘤一般考慮完全切除。完全切除術并發症更低,适合于>=1cm以上腫瘤，因爲這種大小的腫瘤近50%病人對側甲狀腺存在殘留癌竈。

　　腺葉切除後局部或遠處腫瘤複發的病人，近60%的病人爲對側殘留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地區與放療相關兒童甲狀腺癌，均接受腺葉切除。61%檢查未被發現有肺或淋巴結轉移病人行全切後确診有轉移(?)。另外一個研究，首診6個月内接受甲狀腺全切的病人，與複發延遲至首診6個月後二次手術比較，淋巴或血運轉移複發明顯減少，生存期明顯延長。

　　手術并發症
　　主要甲狀腺切除術後并發症是甲低和喉返神經受損。這些并發症在全甲狀腺切除病例中發生率更高。 5% 的成年人術後立即發生甲低，兒童全甲狀腺切除發生率更高。選擇性隊列研究表明，據報道永久性甲低發生率低的多。總述7個已發表的手術series認爲，全甲狀腺切除術永久性喉返神經和甲低發生率分别爲 3% 和2.6%，次全切爲1.9% 和0.2%。永久性聲嘶和低鈣血症發生率則較低。

　　一個研究發現全甲狀腺切除後立即低血鈣發生率爲 5.4%，1年後持久性發生率爲0.5%。手術切除，對側甲狀腺背膜保留，低甲發生降低。在Maryland洲開展的一項研究,有5860名病人參加，對于每年甲狀腺切除術超過100例的外科醫生，術後并發症最低，總并發症發生率爲4.3%，而手術例數小于10次的外科醫生所做手術發生并發症要高出4倍。

　　放射碘治療
　　輔助性放射碘治療
　　術後放射I131消融用于潛在複發可能的腫瘤。研究表明術後放射I131消融可能減少複發和腫瘤相關死亡，認爲是初治方案的重要組成部分，但是大量資料都是在高風險病例中證實。一項研究比較1004例病人，不同的類型的甲狀腺癌，腫瘤複發率單純手術切除是手術切除加術後放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它術後治療措施，術後采用放射I131消融治療後的病人發展爲遠處轉移率降低(P<0.002)，但是療效隻在原發腫塊直徑小于1.5cm病人得以評估。一些研究卻認爲殘留甲狀腺消融治療療效并不明顯，可能是因爲已行更廣泛的甲狀腺切除。

　　次全切除術後甲狀腺床放射I131消融治療使用還存在争議。爲了進一步治療微殘留病竈，術後輔助放射I131消融治療三個指針：
　　(1) 全甲狀腺或次全甲狀腺切除後爲了全部或接近甲狀腺組織全部清除，放射I131消融殘留甲狀腺是有必要的。這與常規的甲狀腺全清術一樣重要。一般說來甲狀腺手術不可能達到甲狀腺組織完全切清除,殘留甲狀腺組織認爲能夠攝取I131，這幾乎在所有術後甲狀腺床區看到。I131選擇性在頸部或肺部轉移竈濃聚以前這些殘留的甲狀腺經常可以被I131消融。
　　(2) 爲了提高腫瘤對I131攝取率，需要維持血TSH高水平。如果較大甲狀腺殘留，不可能提高腫瘤對I131攝取率。
　　(3) 當沒有正常甲狀腺組織存在時，血漿Tg（甲狀腺球蛋白）測定是甲狀腺癌術後最特異的指标。術後甲狀腺床經消融治療或甲低期間測定Tg。

　　診斷性全身I131掃描和甲狀腺stunning
　　全射I131掃描經常用于全甲狀腺切除術後或殘留病竈鑒測。然而，大劑量的I131導緻濾泡細胞破壞，經常出現甲狀腺stunning（危象？）。stunning發生後幾周内降低殘留病竈或轉移對I131的攝取率，因此影響I131治療療效。

　　小劑量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推薦用于預防stunning 現象，但是敏感度下降。雖然有些認爲診斷性I131掃描應該避免使用，另外一些人卻認爲全射I131診斷性掃描應該運用，因爲測定結果可優化甲狀腺組織或癌放射I131消融治療的劑量。

　　放射性碘治療的方法
　　有三種I131治療方法:經驗性固定劑量,腫瘤數量調節I131劑量,根據血I131設置I131上限劑量
　　Fixed I131 Doses.固定I131劑量
　　用的最多,最簡單的方法。大多數臨床醫師用這種方法，不管殘留甲狀腺或轉移竈對I131的攝取率。能夠攝取的腫瘤，采取常規固定大劑量I131治療。對于太小轉移淋巴結，不能手術切除可用100-175 mCi (3700-6475 MBq)I131治療。侵襲至包膜外，不能完全切除的腫瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。遠處轉移常用量200mCi(7400MBq)，這種劑量不會導緻放射性疾病或産生其它器官嚴重損傷。對于彌漫性肺轉移可用（通常不用）半劑量或稍高于診斷性I131掃描的劑量75 mCi (2775 MBq)，避免肺損傷。

　　Quantitative Tumor I Dosimetry.定量調節I131劑量
　　第二種方法，評估腫瘤攝取率定量調節。一些同意這種方法學者認爲，固定放射劑量太小。如果計算出對腫瘤放射劑量小于3500cGy，對腫瘤無效。放射碘有效劑量對于殘留的甲狀腺爲50,000 - 60,000cGy，對于轉移竈爲4000-5000 cGy。要通過腫瘤大小來計算腫瘤接受的劑量。對于彌漫性肺轉移，計算腫瘤大小幾乎是不可能的。對于病竈隻接受小劑量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，應該考慮手術，外放療，或化療。

　　Blood I131 Dosimetry. 血I131最大劑量控制
　　第三種方法，放射碘治療血中最高充許劑量200 cGy，保證48後全身滞留量小于120 mCi (4440 MBq)，肺部劑量小于80 mCi (2960 MBq)，當肺部出現彌漫性轉移。最大管理的劑量應該小于300 mCi (11,100 MBq)（？）。在過去，醫院要求控制大于30 mCi (1110 MBq)治療性I131。現在在大多數states都取了這個要求，因爲在急救的病人可以選擇較高的劑量。

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　　治療後I131掃描
　　當大量甲狀腺組織存在時，出現的轉移竈經常不能濃聚I131或根本不能濃聚。I131治療後，應行全身掃描确定腫瘤攝碘能力。全身碘掃描應盡做，因爲25%的病人治療後掃描顯示治療前診斷性掃描沒有發現的重要病變。治療後掃描對于年齡小于45歲的，以前接受過I131治療的病人更爲重要，能夠提示更多重要的新的信息。相反，對于年齡大于45歲，沒有接受過I131治療的病人，治療後掃描很少能夠發現改變預後的新信息。

　　初治後的評估與管理
　　血漿Tg和全身I131掃描圖象可用于發現複發或殘留病竈，對于大多數接受過全甲狀腺消融的病人。相反，沒有關于是針對行腺葉的病人。當初治時甲狀腺已經全部消融，血漿Tg應該周期性測定；全身I131掃描應該在甲狀腺素治療停止或TSH支持治療。血漿Tg也可以在接受甲狀腺素治療時測定，但停用甲狀腺治療或TSH支持增加血TSH水平後測定更敏感。

　　重新評估TSH
　　在随訪期間，定期停用甲狀腺素内分泌治療被常規應用，增加血漿TSH濃度，促進甲狀腺組織生長。這有利于血漿Tg的測定和全身性I131掃描的進行，用于發現殘留的甲狀腺和癌竈。停用甲狀腺素治療後，TSH水平提高，出現症狀性甲低，或通過肌注rh-TSH，刺激甲狀腺攝I，釋放Tg。随後，繼續行甲狀腺素抑制治療，避免甲低症狀。

　　rh-TSH已經被批準用于診斷，有兩個大規模的多中心的國際性研究已經開展。第一個研究發現全身I131掃描前接受兩次0.9-mg rh-TSH，無需停用甲狀腺素治療。研究發現66%的病人與停用甲狀腺素治療相當，5%的病人高出，29%的降低。這個研究證實rh-TSH刺激I131的攝取，在行全身I131掃描時，但給用rh-TSH後行I131掃描的敏感性不如停用甲狀腺素治療。

　　另外一個多中心的臨床試驗，用于比較給用兩個不同劑量的rh-TSH與停用甲狀腺素治療後全身I131掃描與Tg測定。在這個研究中掃描的方法更标準，還發現了與給用rh-TSH相比更多的病人發生I131殘留緻使甲低發生。89%取得一緻的掃描結果，4%的病人給用rh-TSH結果更高，8%的病人停用甲狀腺素治療後結果更高，兩面三刀者無顯著差異。這個研究的主要發現是給用rh-TSH後行I131掃描不Tg測定，100%發現了遠處轉移的癌竈。在這個研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,随後小劑量4 mCi I131 d3.I131掃描及Tg測定在第五天進行。全身I131圖像在30分或獲取140,000點後掃描而得，因爲第三天給予的4 mCi I131可能有同等量的體内殘留與2-mCi劑量給予一個甲低的病人。在最後注射rh-TSH後72小時後血漿Tg>=2.5 ng/mL說明有甲狀腺組織或甲狀腺癌存在，行按上述所述方法全身掃描陽性更高，幾乎可以發現所有陽性病人。

　　rh-TSH能夠很好耐受。惡心(10.5%)，暫時頭痛（7.3%)是主要的副作用。與停用甲狀腺素治療後引起的甲低症狀與情緒低落，有明顯優勢。

　　測定血漿Tg
　　血漿Tg測定是比較好方法用于發現甲狀腺組織。Tg測定應該在停用甲狀腺素或加用rh-TSH後進行，血漿Tg與全身掃描相比，假陰性率更低。雖然沒有其它來源導緻Tg假性升高，但是應該測定用于測定Tg血樣本的ATG，因爲這種抗體可緻血漿Tg測定不準确，而這種抗體可以在25%的病人當中存在。

　　雖然這種抗體的臨床意義還不明确，甲狀腺切除放射性碘消融後持續存在1年以上，表明有殘留的甲狀腺組織，複發的可能性增加。有項研究表明，49% ATG>=100 U/mL沒發現Tg的病人術後複發，相比這下隻有沒有發現Tg，ATG<100 U/mL發生複發。對于手術時存在自身免疫性甲狀腺疾病的患者，術後ATG可以持續性增高。有項研究，116名病人參加，甲狀腺切除術前存在ATG，術後ATG存在超過20年，但沒有發現有甲狀腺組織，ATG消失的中位時間是3年。一種新的測試方法，通過測定Tg mRNA，用于發現循環血中甲狀腺細胞，可能是一個用于發現殘留甲狀腺組織或癌更敏感方法與免疫法測定Tg相比。尤其是是那些在甲狀腺素治療期間或存在ATG時發現有Tg mRNA。不幸是，這種程序還沒有商業化産品。

　　一項研究當，180名接受全甲狀腺或次全切除聯合I131消融治療的病人，在甲狀腺素治療期限間，行血漿Tg測定，随訪18年，94%病人血漿Tg<=5ng/mL,98%病人血漿Tg<=10ng/mL。研究顯示血漿Tg測定與I131測試是互補的。接受甲狀腺全切或次全切聯合I131消融的病人，如果消融後I131掃描與Tg測定兩者都爲陰性的病人（甲狀腺素治療期間沒有發現，停用後水平低于5 ng/mL），很少複發。敏感度與特異度在不同實驗室，既使都采用國際準标的方法測定，也存在很大程度的差異。

　　治療Tg陽性而碘掃描陰性的病人
　　血漿T平升高,體檢和局部檢查技術如診斷性I131掃描,頸部B超,CT,MRI,PET未發現腫塊,治療後I131掃描可用于局部檢查。肺轉移可能隻有在治療劑量的I131運用後幾天全身掃描才能被發現。有項研究，283名病人參加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治療，6.4%有肺和骨轉移治療後被發現，而在此之前隻有血漿Tg升高，高度懷疑，2-mCi (74 MBq)劑量I131掃描亦沒有發現。

　　另一項研究，1/17病人隻有血漿Tg濃度升高，5-mCi (185 MBq)劑量診斷性掃描顯示陰性，75 -140 mCi (2775 to 5180 MBq) I131顯示I131攝取；這部分病人超過50%有肺轉移。治療這些病竈可減少瘤負荷，但很難獲得完全根治。Tg用于指異治療的臨界值有所下降，過去10年前，參考值爲30或40 ng/mL，現在約爲10 ng/mL。但是對于那些隻有血漿Tg升高的病人給用I131治療，沒有研究能夠說明可以降少死亡率或發病率。最近一項長期随訪研究，沒有提示掃描陰性的病人給用經驗性固定劑量I131治療有生存優勢，然而，相關的副作用卻給病人帶去負性受益。

　　甲狀腺素抑制TSH
　　用甲狀腺素内分泌治療，分化甲狀腺癌複發率和症相關的死亡率明顯下降。劑量應該使血漿TSH水平維持在正常水平。甲狀腺癌用量爲2.11 mcg/kg/d,自發性原發性甲狀腺功能低下病人爲1.62 mcg/kg/d。然而，對于甲狀腺TSH維持水平還不确定。有項法國的研究發現TSH 水平持續維持在0.05 mU/mL，比水平維持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好RFS（無複發生存期）；而且，TSH抑制水平是一個獨立的複發預後因素。同樣，某項美國前瞻性研究，617名來自國家甲狀腺癌治療研究組（NTCTCSG）病人，發現高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS（無病進展生存期）。然而，這些資料不支持過度TSH抑制（至TSH不能發現，甲狀腺毒範圍），阻止疾病進展。一般認爲，對于分化甲狀腺癌更爲合适劑量，應該是控制TSH水平稍低于正常水平，用常規的方法測定。

　　輔助外放療
　　兩個研究表明輔助外放療（甲狀腺全切±放射碘治療和甲狀腺素抑制TSH治療）能提高40歲以上有局部浸潤（T4)，淋巴結轉移(N1)病人的無複發生存率（RFS）。狀甲狀腺癌術後微殘留病竈采用外放療認爲可提高無病生存率（90%），與陰性對照組比較（26%）。對于微轉移濾泡癌也是同樣(53% vs 38)。術後沒有微殘留病竈的狀甲狀腺癌， 接受4500 cGy外放療，隻有20%病人出現複發，沒有死亡。更低劑量的放療認爲不對病人受益。濾泡癌接受較高劑量的外放療隻有2%病例複發。但外放療不改變死亡率。

　　輔助化療，外放療，手術切除轉移竈
　　不能濃聚I131的局部病竈和孤立的骨轉移竈應該考慮手術切除或外放療。腦轉移的治療提出特殊的問題，I131的治療會引起腦水腫。一旦腦轉移被診斷，疾病相關死亡率非常高 (67%)，在一項回顧性研究中報道中位生存期爲12.4個月。生存期的提高與手術切除單個或多個腫瘤病竈密切相關。

　　狀甲狀腺癌
　　Workup
　　術前行胸片,如果病變固定或胸骨後考慮行CT或MRI(iodinated contrast碘增強應該避免,除非必要)。頸部B超能夠提供一些信息。有學者報道，術前行頸部B超可以發現20%體檢不能發現的轉移竈，許多病人因爲行B超發現有轉移而改變治療方案。指引建議行聲帶運動功能檢查（category 2B），但還沒有達成統一。

　　指引大多成員都認爲病人初治應該行甲狀腺全切，淋巴結清掃（如果淋巴結陽性）。然而，還沒有達成共識對與低腫瘤緻死風險的病例初治選擇行什麽術式。

　　大多數指引組成員認爲在術前或術中确定爲狀甲狀腺癌的病人都應該行甲狀腺全切，而然小部分指引成員認爲腺葉切除加峽部切除做爲初治足夠充分了對于低風險病例（category 3)。對于低風險的病人行腺葉切除加峽部切除，陽性切緣，浸潤性病變，或多中心起源，應該考慮全甲狀腺切除（category 3)；然而，所多成員不同意這種建議。

　　指引同意，對于腫塊> 4 cm，切緣陽性或疑似甲狀腺外浸潤的病人行全甲狀腺切除。對于腫塊大于等于1cm，臨床懷疑淋巴結轉移或對側病變，或多中收起源，應該行全甲狀腺切除（category 3)。考慮行甲狀腺球蛋白（Tg)測定加抗甲狀腺球蛋白（ATG）和頸部B超等檢查(category 3)。指引表明對于術前診斷爲良性病變，術中發現爲狀甲狀腺癌，若切緣陰性，對側沒有病變，術後病理沒有發現沒有不利因素（如腫塊大于1cm)，腺葉切除已經足夠了。對于腫塊直徑小于1 cm，切緣陰性，沒有對側病變，無淋巴結轉移征象考慮行TSH抑制内分泌治療，治療後行甲狀腺球蛋白（Tg)，抗甲狀腺球蛋白（ATG）測定和頸部B超等檢查。

　　Radioactive Iodine 放射性碘
　　術後全身I131掃描。
　　I131治療前選擇行碘掃描作爲一個2B級建議。指引建議選擇全身I131掃描需要考慮甲狀腺stunning可能。指引建議“治療後I131掃描”：I131治療後選擇行全身I131掃描。如果I131掃描後行I131治療,時間間隔盡可能短些。

　　放射性I131殘留甲狀腺消融。
　　決定行放射I131治療，I131源應該置于手術野邊上，這種病人不建議行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除。甲狀腺全切後的病人是否在甲狀腺床内行消融術尚存在争議，但指引推薦如果全甲狀腺切除術後診斷性掃描證實甲狀腺床陽性，考慮給用甲狀腺床輔助消融治療（category 2B）。指引不推薦術後未行診斷性掃描給予經驗性放射性I131治療。病人行Tg測定，發現Tg> 10 ng/mL,沒有接受過甲狀腺素，放射性掃描陰性，盡管大多成員不同意給用放射性碘治療，但仍有些成員認爲可以考慮慎用。

　　放射性碘治療
　　對于體檢、影像學發現甲狀腺腫瘤，血漿Tg 水平升高，I131濃聚而不适合手術的病人建議放射性碘治療。根據血漿Tg 水平，全身I131掃描，術後治療有四種選擇，包括放射性碘治療。對于Tg > 10 ng/mL,全身I131掃描陰性的病人，考慮I131治療和治療後I131掃描(category 3)。對于術後碘掃描發現遠處轉移結節陽性濃聚，建議I131治療和治療後I131掃描；然而，對于明确頸部可觸及病變行放射性碘治療前行手術切除。碘掃描甲狀腺陽性，指引建議進一步放射性碘治療 (category 2B) 和治療後I131掃描。對于未發現Tg和全身I131掃描陰性的病人，沒必要行放射性碘治療。指引對于I131劑量沒有特殊規定，除了Tg升高考慮爲複發病例，而圖像學檢查結果陰性。經驗認爲劑量應該控制在100--150mCi。指引建議I131治療後全身同位素掃描（病竈區濃聚）用來發現影像學檢查沒有發現的新發腫瘤。

　　輔助外放療
　　指引建議年齡大于45歲、T4a(術後病理證實侵及甲狀腺外）、頸部可能有殘留病竈的病人給予術後輔助外放療。
　　全甲狀腺切除後給用甲狀腺素治療，同樣在腺葉切除或腺葉加峽部切除的病人也建議給用甲狀腺素治療。無需根據術後TSH 水平，因爲對于這一點，各家數據存在沖突。在臨床上對于分化的甲狀腺癌，甲狀腺素劑量一般要求能控制TSH能維持在正常稍低的水平。在治療甲低和分化型甲狀腺癌時，甲狀腺素最小劑量不能充許TSH水平升高，那樣就說明治療劑量不夠。

　　随訪與維持
　　指引建議長期随訪，體檢1次/3-6月/2年，然後如果沒有陽性發現1次/年；全甲狀腺切除和消融（與手術切除相似，建議停用甲狀腺素治療；如果未治療，建議用全身I131rh-TSH）全身I131掃描 1次/12月，直到至少一項結果陰性(either withdrawal of thyroid hormone or rh-TSH)；血漿Tg測定，ATG測定6-12個月一次，然後每年一次；考慮定期行頸部B超，胸片；對于I131掃描陰性而Tg>5 ng/mL考慮其它同位掃描。建議承認Tg cutoff水平測定方法還有待于進一步改善，新的Tg測定方法已有介紹，尤其是，通過擴增Tg mRNA測定外周Tg不平的方法。

　　停用甲狀腺素，加用rh-TSH治療後，對應于血漿TSH水平升高，血漿T平顯示了不同的cutoff點。rh-TSH刺激後Tg cutoff點比停用甲狀腺素後Tg cutoff點更低。加用rh-TSH刺激後行I131全身掃描，劑量選擇4 mCi，掃描時間爲30分鍾或達到140，000個點。

　　Recurrent Disease 複發
　　指引建議複發的病人如果病變局限且可以切除，首選手術切除。如果局部複發而不能切除，I131濃聚則行I131治療結合外放療，對于I131不濃聚，則隻行外放療。

　　對于轉移病竈，根據腫瘤位置和瘤竈的數目，可考慮幾種治療方法。骨轉移，對于有症狀或承重的四肢骨可考慮手術。其它可選手段包括外放療和I131治療（如果全身掃描陽性），單獨或聯合。對于有骨轉移症狀的病人，二磷酸鹽化合物（骨膦或艾苯）治療可以考慮。中樞系統孤立轉移竈，可手術切除的病人考慮手術，對于放射性碘掃描陽性者聯合或不聯合放射性碘治療（同時給用rh-TSH 和激素預防），聯合或不聯合外放療。對于頸部其它位置的轉移，有症狀者，建議局竈切除或擴大切除。對于彌漫性病變，瘤竈濃聚I131可考慮I131放射治療，如果瘤竈不濃聚I131可考慮化療。因爲化療療效欠佳，指引建議對于那些I131不濃聚的患者參加臨床試驗。指引不建議特異性臨床實驗開展，要盡可能讓各種病人入組。

　　濾泡性甲狀腺癌
　　因爲濾泡性甲狀腺與狀甲狀腺癌的診斷與治療相似，這裏主要指出濾泡性甲狀腺不同之處。FNA對于濾泡性甲狀腺癌的診斷沒有特異性，狀甲狀腺有特異性，這被認爲是兩種病理類型最主要的不同。最常見的FNA細胞學診斷結果是“濾泡增生”，80%濾泡增生證實爲良性濾泡性甲狀腺瘤。診爲濾泡增生隻在術中發現明顯的轉移，侵犯；病人爲了避免術後病理證實爲甲狀腺癌而行第二次手術，自行選擇全甲狀腺切除才選擇全甲狀腺切除。否則行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除。如果術後病理證實爲浸潤性濾泡型癌建議行完全的甲狀腺切除術。

　　術後病理證實爲低度浸潤性濾泡型癌,大小> 4 cm，考慮行完全的甲狀腺切除術，也可考慮隻作随訪，因這低度浸潤性濾泡性甲狀腺複發可能性很小。其它術後輔助治療和随訪與狀甲狀腺癌相同，但濾泡性甲狀腺癌術後（T4a)不考慮化療。輔助性甲狀腺床放射性碘消融(category 2B)，放射性碘治療，和治療後碘掃描的安排與狀甲狀腺癌相同。狀甲狀腺和濾泡性甲狀腺癌，在行I131治療前行全射I131掃描，級别都爲category 2B。

　　Hürthle Cell Carcinoma Hürthle細胞癌
　　這類腫瘤被認爲是濾泡性甲狀腺癌變異，雖然Hürthle細胞癌的預後更差。Hürthle細胞也可在少數狀甲狀腺癌中發現。安排與濾泡性甲狀腺癌相似，Hürthle細胞癌轉移竈很少有碘濃聚。輔助放療認爲可以降低術後局部複發風險。頸部淋巴結轉移在Hürthle細胞癌中更常見，因此建議區域淋巴結清掃。

　　進展期病人應該考慮術後放療。指引建議在I131治療前行全身I131掃描(category 2B)。

　　髓樣癌（MTC)
　　MTC來源的于濾泡旁細胞（C細胞），是一種神經内分泌細胞癌。散發MTC約占80%。其它爲遺傳腫瘤綜合征，如多發性内分泌腺瘤綜合征2A型（MEN 2A)，2B型（MEN 2B)，或家族性髓樣癌(FMTC)。因爲C細胞主要位于腺葉上極，因此散發性癌典型表現爲上極結節。50%以頸部淋巴結轉移爲首發症狀。15% 散發病人表現爲上消化道或呼吸道受壓或受侵。

　　5%-10%的病人表現爲肺或骨轉移症狀。腫瘤可分泌降鈣素，偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降鈣素基因相關肽CGRP），進展期病變可導緻腹瀉，Cushing s綜合征，或面部潮紅。少數MTC病例，行X線檢查時可發現頸部或轉移竈内鈣化。散發MTC主要發生在50-60歲病人，女性比例稍高。年齡較輕者往往有家族性趨勢。

　　Nodule Evaluation and Diagnosis 結節的評估與診斷
　　MTC可以通過術後病理與術後基因測定得以确診。特定的方法在指引決策中已提及。
　　FNA孤立結節可考慮爲散發MTC。不推薦測定血漿降鈣素濃度作爲MTC的常規篩選。然而最近報道指出通過敏感的免疫測定，3%甲狀腺結節出現血漿降鈣素升高，40%升高的病人術後證實爲MTC。但是測定降鈣素費用較高，指引不推薦常規血漿降鈣素測定。

　　對家族遺傳性MTC家族進行預防性篩選可以在出現臨床症狀或表現前很長一段時間發現攜帶者。傳統方法，用胃泌素或鈣劑促使降低素分泌，65%小于20歲的MEN 2A，MTC相關基因攜帶者出現降鈣素異常；95%35歲的MEN 2A基因攜帶者出現降鈣素異常。

　　與散發MTC不同，家族性MTC病人發病年齡爲30歲，沒有性别差異。MEN 2A型，很少在MTC發生前出現甲旁亢或嗜鉻細胞瘤相關的症狀或表現，缺少可靠的篩選手段。所有家族性MTC和MEN 2 均爲常染色體顯性遺傳。

　　95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病人，可發現RET癌基因突變。RET癌基因編碼一種細胞膜相關酪氨酸激酶（TK）受體，能與膠質細胞源性生長因生子結合。MEN 2A 和FMTC 病人RET基因突變常在半胱氨酸富含區10, 11, 13号外顯子發生突變，然而MEN 2B 和一些FMTC病人在15，16号内顯子發生突變。 在25%散發MTC病人11, 13, 16号外顯子突變也發現有體突變。尤其是918号密碼子突變激活受體的TK與預後不良相關。 6%體突變病人也在存在 RET基因性突變，導緻發現新的MTC家族，先前可能因爲個人因素沒有确診。對于初診爲散發MTC或MTC家族中兒童或成年人都應該進行RET癌基因的突變檢測。基于特征性外顯子突變頻率相對較高的特點，突變分析應該從11号外顯子開始，随後依次是10, 16, 13, 14，15外顯子。雖然一般常見的突變通過大多數試劑盒都能測定，但隻有有限的幾個檢測點能夠通過更全面分析測定一些不常見的突變。有3%- 5%錯誤率報道，反複測定還是很重要的，取兩份獨立的血樣本，在一個以上的實驗室進行測定可以減少假陽性與陽陰性的可能。

　　一般來說術前應該檢查的項目包括血漿标記物測定（降鈣素，CEA），篩選嗜鉻細胞瘤和甲旁亢。指引強調MTC術前對并發的嗜鉻細胞瘤和甲旁亢診斷與治療的重要性。術前B超可用于成年人評估局部腺病（9？），但指引不認同用于基因測定發現的年青病人，這類病人發生淋巴結轉移的可能性很小。

　　分期
　　與分化甲狀腺癌不同，MTC分期方案較少。
　　AJCC制定的第6版TNM分期：根據腫瘤大小，有無甲狀腺外浸潤（T），區域淋巴結（N），遠處轉移（M）分期。
　　stage I:直徑<=2cm ,無甲狀腺外浸潤
　　stage II：> 2 cm <= 4 cm,有無甲狀腺外浸潤,無淋巴結和遠處轉移
　　stage III：level 6 淋巴結轉移，腫塊>4cm,甲狀腺外輕度浸潤
　　stage IV：>level 6 淋巴結轉移,侵及甲狀腺周邊軟組織或出現遠處轉移
　　目前所有随訪都是在5版的TNM分期上做出的，沒有根據6版分期作出的。一個最近的研究，中位随訪時間隻有4年，MTC I期，II期，III期，IV死亡率分别是 0%，13%，56%，100%。
　　DeGroot分期，stage I：局限于甲狀腺内；stage II：局限于甲狀腺或區域淋巴結；stage III：超出甲狀腺或區域淋巴結外轉移；stage IV：遠處轉移。用這套分期生存率随着分期增高明顯下降。尤其是，III期和IV期病變死亡風險明顯增高，至少增高7倍，中位疾病相關死亡是3-5年。
　　National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group 在1998年提出一個分期，I期：癌前病變，C細胞高度異型增生，除了家族篩選偶有診斷。II期，原發腫瘤<=1cm，沒有區域淋巴結或遠處轉移。III期，腫瘤大于1cm，或有區域淋巴結轉移。IV期：遠處轉移。
　　然而這些分期都缺少一些其它與預後相關的重要因素。最明顯就是沒有涉及初診年齡。病人年齡小于40歲，5年，10年存活率分别 95% 和75%，而年齡大于40歲，分别爲5%和50%。控制了年齡這個分層因素，散發性MTC同家族性MTC的預後無明顯區别。盡管在初診年齡小的病人當中，MEN 2B伴有MTC的病人比MEN 2A 或FMTC 伴有MTC的病人，更易發生區域淋巴結轉移。其它可能作爲MTC不良預後的因素包括： (1)不均勻或缺少降鈣素免疫組化染色；(2) CEA水平升高，尤其是降鈣素水平維持穩定情況下；（3）術前有高降鈣素血症。結合疾病類型（散發或家族性），單側或多側，TNM分期可更好預測預後。進一步研究發現RET性突變或體突變可作爲預後因素。當然，在散發腫瘤或MEN 2B相關MTC16号外顯子突變，與侵襲性相關。

　　手術治療
　　既使拟診爲散發性MTC，也要考慮MEN 2的可能，應測定血鈣，24小時尿甲氧基腎上腺素水平。不管是散發還家族性MTC對側病變發生頻率都很高，需行全甲狀腺切除。如果病人早期診斷爲遺傳性疾病，5歲時行全甲狀腺切除。對于 MEN 2B病人帶有RET基因83, 918, 922号外顯子突變建議出生後一年内或診斷時行全甲狀腺切除。手術方法根據區域淋巴結轉移風險和繼發甲旁亢與否行甲旁腺切除。對于病理證實爲MEN 2B伴有MTC病人行頸中部雙側頸清 (level VI)；施行這類手術強烈建議行基因測定。對于MEN 2A病人，出現鈣刺激降鈣素實驗陽性或B超示甲狀腺或異常結節，建議行頸中部雙側頸清 (level VI)。對于原發腫瘤直徑達1cm或更大（MEN 2B直徑> 0.5 cm)或腫瘤位于結節中間，可考慮行一側頸清(levels II to V)。MEN 2A伴發有甲旁亢，術者應該根據病變，如多個甲狀旁腺有異常增生需行正常體積大小甲狀旁腺的自體移植術。低溫保存切除的甲狀旁腺，以備術後發生醫源性甲狀旁腺功能減退時植入。擴大根治術清掃淋巴結不能提高預後不被推薦。對于浸潤性病變，切緣可疑者可考慮行頸部器官擴大根治切除。功能性保全的術式首先考慮。術後甲狀腺素治療可行，但TSH抑制不考慮使用，因爲C細胞沒有TSH受體。

　　輔助放療
　　外放療作爲MTC術後輔助治療，還缺少研究。有選擇的研究那些甲狀腺外浸潤或區域淋巴結受侵的病例，發現術後外放療有助于提高局部無複發率。然而，更多中心研究沒有執行MTC術後外放療。總劑量40 Gy/20F，超過4周給予，頸部，鎖上，上縱隔淋巴結設野，甲狀腺床縮野加量10 Gy/5F。輔助放療可作爲T4a病人的一個選擇。與分化甲狀腺癌一樣，外放療也可作爲骨轉移疼痛故息治療。

　　降鈣素持續性增高
　　術後2-3月測定血降鈣素及CEA水平。對于降鈣素水平< 10 pg/mL 應該給予鈣注射刺激實驗。80%的病人可觸及的MTC和50%不可觸及但網眼可見的MTC根治術後，刺激實驗示降鈣素水平> 10 pg/mL,表明有殘留病竈。對于那些測定值在正常值附近的病人，應作随訪。>100 pg/mL應該認定爲頸部有可切除的腫瘤殘留或遠處轉移。基礎降鈣素水平> 1000 pg/mL 但在頸部，上縱隔沒有明顯的MTC病竈，應該高度懷疑遠處轉移，最大可能是肝轉移。然而，偶有降鈣素，CEA水平低而出現遠處轉移的病例；因此對于那些血漿标記物質水平不高的病人，術後影像學檢查還是有必要的。

　　術後血漿高降鈣素水平對預後影響需根據手術切除前的病變情況。研究了31例病例（10例爲散發，15例爲MEN 2A，6例爲MEN 2B），5年，10年存活率爲分别爲90%，86%。最近兩項研究表明術後出現高降鈣素水平有更高的死亡率，平均随訪10年超過50%的病人出現複發。常規淋巴清掃或切除可及腫瘤不能降低降鈣素水平至正常；因此，需注意切除微轉移竈。有報道，11例行擴大切除頸部及上縱隔所有結節及周邊組織，4例在術後2年降鈣素降至正常水平。在随後較大宗的病例研究中，20%-40%的病人接受中 microdissection of the central和雙側頸清，很少有圍手術期的死亡發生。

　　術前評估包括，頸部B超，胸部CT，腹部MRI；骨掃描；局部病變肝靜脈，頸内靜脈和無名靜脈插管，測定鈣刺激前後血清降鈣素水平。如果其它方法沒有發現遠處轉移，可考慮行腹腔鏡檢查。然而，缺少長期随訪結果，上述檢查手段可能隻能用于那此有能力開展的治療中心。隻有在頸部有明顯病變且沒有遠處轉移的病人考慮行再次手術。

　　對于基因攜帶者預防性手術
　　對于證實攜帶家族性RET基因突變的高風險家族成員可考慮行預防性手術。18例病人行預防性甲狀腺切除，平均年齡14歲，近80%的獲得病理性MTC診斷，但沒有結節轉移。13例病人術後3年測定血清刺激降鈣素水平均正常。假定最早診斷年齡6歲，更多專家提倡對于 MEN 2A攜帶者6歲前行預防性甲狀腺切除。768, 790, 791, 804 RET基因突變的緻MTC可能較其它突變小，對于這些位點上發生突變的病人，手術延期。每年行鈣或胃泌素刺激降鈣素實驗，至到病人年齡大于5歲或降鈣素試驗結果異常，再考慮行全甲狀腺切除和中央結節central node切除。仍有些研究者認爲即使是高緻病性的 RET 10号和11号外顯了突變，對于年青的攜帶者，沒有MTC證據，仍可隻作刺激降鈣素實驗，而不選擇手術。

　　術後管理與随訪
　　測定血漿降鈣素和CEA水平，用于評估術後殘留情況。如果高敏免疫測定基礎降鈣素水平不可測定（值爲0？），考慮行鈣刺激實驗。如果鈣刺激實驗後仍不可測定，每年行血清标記檢查，定期影像學檢查。基礎降鈣素水平正常術後殘留可能性很小。如果有 MEN 2B or 2A，每年篩選嗜酪細胞瘤和甲狀旁亢。相反，如果未刺激血清标記不正常，無需再行刺激試驗。血清标記不正常需行影像學檢查，明顯腫瘤位置。指引讓同許多種不同影像學檢查用于檢測殘留腫瘤或轉移竈，但沒有充分證據建議某種特點檢查或組合。

　　對于沒有症狀的病人出現異常标記，影像學沒能發現病竈，指引推薦保守隻作每年随訪，反複測定血清學标記。可考慮定期行影像學檢查,包括高分辨率頸部B超,掃描甲狀腺床與相關的淋巴結鏈。如果沒有症狀而且血清标志物檢查異常，影像學檢查無異常發現的病人，繼續觀察或考慮再手術對于那些初治未行完全切除的病人。對于血清标志物持續升高者，影像學檢查應該更頻繁的安排。對于隻有血清異常的病人，指引不推薦選用介入性治療。

　　複發或持續病變
　　如果随訪确診爲局部複發，仍推薦手術；如果不切除，推薦放射治療。對于出現遠處轉移，局部病竈可切除的仍可考慮手術切除。同樣對于，遠處轉移引起症狀（如骨轉移）可以考慮手術切除，外放療，或其它治療手段。指引也同意對遠處轉移沒有症狀的病人行手術切除，外放療或其它治療手段，但也可以隻做觀察，尚缺證實兩者之間有明顯差異的資料。對于遠處多處轉移或彌漫性轉移症狀明顯的病人，指引推薦多種選擇。外放療可用于局部症狀明顯者，全身化療可考慮用達卡巴嗪（DTIC）單藥或聯合方案。如果可能參加相關的臨床試驗。指引推薦雙磷酸鹽化合物（骨膦）治療可用于骨轉移的病人。

　　未分化甲狀腺癌
　　未分化甲狀腺癌是一種侵襲性強未分化的腫瘤，疾病相關死亡率達 100%。未分化甲狀腺癌患者年齡比分化甲狀腺癌的年齡大，一般診斷年齡約65歲。小于10%的患者年齡小于50歲，60-70%的病人爲女性。近50%未分化甲狀腺癌的病人先前有或伴有分化甲狀腺癌。未分化甲狀腺癌往往是分化甲狀腺癌發展而來，是分化甲狀腺去分化的過程，尤其是P53丢失的腫瘤。關鍵事件沒有被認定，導緻未分化甲狀腺癌發生的機制尚不清楚。

　　15-50%的病人初診爲未分化甲狀腺癌就有局部廣泛浸潤或遠處轉移。肺與胸膜最常見遠處轉移，90%病人出   現遠處轉移。約5-15%病人骨轉移；5%腦轉移；其它轉移皮膚，肝，腎，胰腺，心，腎上腺。所有未分化的甲狀腺癌均定爲IV期(A, B, or C)。T4包括：(1)T4a腫瘤位于甲狀腺内能手術切作；(2) T4b 侵及甲狀腺外，不可手術切除。

　　未分化甲狀腺癌診斷需通過FNA可術後病理。診斷過程包括，血常規，血鈣，TSH。頸部和縱隔CT可準确的定義甲狀腺腫瘤範圍有無侵及大血管和上呼吸道消化道。肺部轉移結節可以通過常規胸片發現。骨轉移通常是溶骨性改變。

　　治療與預後
　　沒有有效治療手段，疾病爲緻死的。從确診起計中位生存期爲3-7個月。1年，5年存活率分别爲25%，5%。50%的病人死于上呼吸道梗阻和窒息（盡管經常行氣管插管），或死于其它局部或遠處轉移并發症和或治療相關死亡。局限于頸部的病變中位生存期爲8個月，若出現遠處轉移則隻有3個月。另外一些于不良預後相關的因素初診年齡大，男性，有呼吸困難症狀。

　　腫瘤小局限于甲狀腺内或易切除的組織内，可考慮行全甲狀腺連同腫瘤切除，除此之外均未示能延長生存期。采用傳統劑量外放療，也不能延長生存。盡管40%的病人初治有反應，但大多數病人出現局部複發。單藥化療也不能提高生存或控制頸部局部病變，雖然20%的病人遠處轉移竈對化療有反應。超劑量分割放療結合放療增敏（用ADM增敏），提高局控率達80%，中位生存期1年。遠處轉移成爲死亡的主要原因。同樣，。超劑量分割放療結合放療增敏（用ADM增敏），有反應的病人采取減瘤術，進一步提高局控率。然而加大化療藥劑量卻不能提高遠處轉移竈的反應率，提高生存。Paclitaxel紫杉醇最近被用于初診的病人，證實具有一定故息受益。combretastatin A4 phosphate單藥化療I期臨床試驗,一例病人在可耐受範圍内取得CR，II期臨床試驗正在開展中。

　　一旦診斷爲未分化甲狀腺，指引認爲需立刻治療，預後與潛在局部可切除相關。50%死亡頸部不可控制病變。病人應該接受頸部CT和胸部X線檢查。如果認爲可切除，可行全或切除甲狀腺切除術，選擇性清掃所有或區域淋巴結和器官。指引也推薦腫瘤不能完全切除的病人，積極保護呼吸道，包括預防性氣管切開可能性。所有病人，不管手術與否，均應采取多學科綜合治療。雖然最佳結果，據報道是采用超劑量分割放療結合全身化療，指引認爲上述治療的毒副作用與緩解期延長的報道還未達到統一。指引不推薦特點化療方案，對全身化療與放療增敏。因爲，尚缺明确的證據證實特點方案有較好療效。推薦放化療交替使用的方法，參加臨床試驗。