甲狀腺未分化癌臨床表現

　　系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5％～10％，好發于老年人。未分化癌生長迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學檢查未分化癌可分爲棱型細胞型及小細胞型兩種。主要表現爲頸前區腫塊，質硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不楊，聲音嘶啞和頸區疼痛等症狀。兩頸常伴有腫大淋巴結，血道轉移亦較常見。

　　甲狀腺未分化癌(ATC)是人類惡性腫瘤中惡性程度最高的一類,罕見但緻死率極高.ATC發病率約0.5～10 /10萬,占全部甲狀腺惡性腫瘤的5%～15%,平均生存時間3～10個月.有人回顧了1949～1999年共134例,男:女爲1:1.5,平均年齡65～69歲,腫瘤平均大小6cm.ATC不吸收和濃聚碘,也不表達甲狀腺球蛋白.
　　ATC的病因尚不清楚,考慮其發生和以下因素有關:結節性甲狀腺腫病史,地方性甲狀腺腫的流行區居住過,其他惡性腫瘤(除外甲狀腺癌)的病史,糖尿病以及低等教育水平.分子生物學研究表明ATC的發生是由分化良好的甲狀腺癌(多爲濾泡狀癌)通過抑癌基因的變異或丢失轉化而來.Rodrigues等人發現由濾泡狀癌到低分化的甲狀腺癌,再到ATC的過程和染色體的不平衡有關.
　　ATC的臨床表現複雜多變,一般具有以下特點:(1)症狀的多樣性,常爲幾種症狀相互交錯或同時出現,或以呼吸,消化系統某一症狀爲突出表現;(2)頸前常觸及闆樣腫物,這是腫瘤廣泛侵及周圍組織且與淋巴結瘤竈融合而成.早期即可發生血道和淋巴道的轉移及局部的侵潤,轉移常見于肺,肝,腎及上縱隔等部位,多有食管和氣管受累及淋巴結和肺轉移的相關報告.
　　ATC的診斷與鑒别診斷:術前診斷主要依靠穿刺細胞學檢查,其陽性率一般可達80%以上;術中冰凍切片的組織病理學分析具有很高的診斷價值,是确診的主要手段.由于島狀甲狀腺癌,淋巴瘤和濾泡狀甲狀腺癌有時在病理中易與ATC混淆,所以近年來加用免疫組織化學确診.B超,CT檢查雖然不能對ATC的診斷提出可靠的依據,但在确定腫瘤大小,範圍與周圍組織關系上有重要的臨床意義,尤其對決定手術方案有不可低估的價值.臨床上ATC主要與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,甲狀腺肉瘤和惡性淋巴瘤相鑒别.由于在臨床表現上三者均有相似之處,所以鑒别主要依靠病理學檢查.
2.治療現狀及預後
　　對于ATC,目前尚無有效治療方案,也沒有臨床治愈的病例報道.大多數學者認爲手術+放療+化療的綜合治療方法是提高病人生存時間的最佳選擇.Busnardo等人把39例ATC患者進行治療對照研究,發現手術+放療+化療組生存時間明顯長于單純放化療或未予任何治療組.把握最佳治療時機,早期診斷,年輕都有助于疾病的治療和延長生存時間.而腫瘤的大小,以前是否得過結甲,是否有過其它甲狀腺腫瘤病史與ATC的治療無相關性.
　　目前,治療ATC的标準術式是甲狀腺全切術,但手術不适用于有廣泛侵及周圍組織和遠處轉移的腫瘤.Urciuoli等人分析了21例手術患者的術式,發現7例甲狀腺全切患者的生存時間明顯長于14例甲狀腺部分切除的患者.放化療作爲手術治療的輔助手段主要用于患有其它疾患不能手術,術後殘留或有微小病竈,複發以及不能手術處理的遠處轉移.常用的化療藥物有順鉑,阿黴素,長春新堿和達卡巴嗪等.體外放射治療的總計量應達到60Gy.到目前仍沒有單純放化療取得明顯成功的報道.
　　雖然手術爲主放化療爲輔的治療方法廣爲接受,但Mclver對134例患者的統計分析表明:這種複合治療對延長患者生存時間沒有任何幫助,隻有術後放療有微小的作用.
　　近來,一種新的ATC的綜合治療的方案建議由内分泌學家,病理學家,有經驗的甲狀腺外科醫生及體外放療醫生聯合起來,才能提高ATC的治療有效率,但該方案的可行性尚待商榷.因爲沒有标準的獲得成功的方案可采用,目前如何有效治療ATC的問題亟待解決.
　　本病5年生存率低于10%.影響預後的主要因素是原發癌的局部侵犯情況.腺體内的ATC行根治性手術後的生存時間遠遠長于有腺體外侵潤者.此外,選擇何種手術方式也對預後産生一定的影響.一般認爲局限在腺體内的ATC應完全切除腫塊或擴大切除範圍;而腺體外侵潤者則隻做姑息性手術.
　　總之,對ATC的早期診斷,早期治療,以及手術的徹底性,術後的綜合治療是提高治愈率,改善生存質量的關鍵.
3.治療展望
　　在ATC的治療上,人們正在試圖選擇新的治療藥物和治療時機.組蛋白,脫乙酰基酶抑制劑和丙戊酸能提高Na-I轉運泵的基因表達,從而增加ATC對I的積聚,提高放射碘等化療藥物的敏感性;Ringel等人體外試驗證實有抑制ATC細胞活性的能力,有人正在進行有關治療ATC的體内試驗.此外,的一種多磷酸形( GemMP),一種熱休克蛋白90的抑制劑(17-AAG)和類視黃醇都有較強的抗ATC的能力,爲ATC患者帶來希望.Pushkarev 等人闡明了紫杉酚化療的分子機制,指導了臨床治療ATC時的使用劑量并爲聯合用藥提供了理論基礎.同時,基因治療的方法也在試驗進行中:一種單鏈的IL-12融合蛋白質可以通過由NK細胞中介的免疫反應殺傷ATC細胞;ATC細胞能表達Bcl-2和Bcl-xl,後兩者可以抵抗化療藥物的毒性,并且由ATC細胞自分泌産生的IL-4和IL-10增加了他們的抗化療藥物能力,所以,抑制IL-4和IL-10也成爲新的治療靶點;轉錄因子E2F1在ATC中的高表達,胰島素樣生長因子-1在ATC基因表達中的重要作用都将爲基因治療ATC所關注.基于研究人員對分化型的甲狀腺癌演變爲ATC的瘤内分子演變機制的理解,将會有更多新的治療方法被提出.此外,研究人員發現可溶性細胞内黏附分子(尤其是血管細胞黏附分子)在ATC患者的外周血中的含量遠遠高于健康人,這使ATC的早期診斷,早期治療成爲可能.同時,重組人類TSH,視黃酸重分化治療和基因治療都在進一步研究中,這些都将爲臨床治療ATC提供更廣闊的前景.