甲狀腺癌病理常識

　　甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%-2%，女性多見，女性爲男性的2-3倍。由于甲狀腺癌的病理類型較多，生物學特性差異很大。低度惡性的甲狀腺癌有時可自然生存10年以上，有的甚至有肺部轉移還能帶病生存5年左右，但高度惡性的甲狀腺癌可以在短期内死亡。絕大多數的甲狀腺癌都發生在青壯年。本病的病因尚不明确，已知分化性甲狀腺癌（狀腺癌和濾泡狀癌）與放射線及流行性甲狀腺腫大有關；髓樣癌有家族遺傳性；部分未分化癌可能來自分化性狀腺癌和濾泡狀癌。甲狀腺癌發病年齡因類型不同而異，狀腺癌分布最廣，可發生于10歲以下兒童至百歲老人；濾泡狀癌可見于20-100歲，髓樣癌多發生于40-80歲，未分化癌多見于40-90歲。
　　甲狀腺癌屬中醫學“瘿瘤”病的範疇，與石瘿相似，古人并已觀察到該病的發生與地區環境密切相關。并提出石瘿、氣瘿、勞瘿、土瘿、優瘿等五瘿的分類。堅硬不移者，名曰石瘿；皮色不變，即名肉瘿；盤脈露結者，名盤瘿；赤脈交替者，名血瘿；随憂愁消長者，名氣瘿。

　　[病因學]
　　具體确切的病因目前尚難肯定，但從流行病學調查、腫瘤實驗性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發生可能與下列因素有關。
　　（一）放射性損傷
　　用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發生甲狀腺癌。實驗證明131Ⅰ能使甲狀腺細胞的代謝發生變化，細胞核變形，甲狀腺素的合成大爲減少。可見放射線一方面引起甲狀腺細胞的異常分裂，導緻癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能産生内分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發甲狀腺細胞癌變。
　　在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發生與放射線的作用有關。特别令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發生甲狀腺癌，這是因爲兒童和少年的細胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發其腫瘤的形成。接受頸部放射治療後發生甲狀腺癌的機會則不多見。
　　（二）碘和TSH
　　攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結構和功能發生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區的甲狀腺癌發病率爲2‰較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國家，其甲狀腺癌的發現率較其他國家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關。實驗證明，長期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結節和癌變。
　　（三）其他甲狀腺病變
　　臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發生癌變的報道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤爲例，甲狀腺腺瘤絕大多數爲濾泡型，僅2～5%爲狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉變而成，則絕大多數應爲濾泡型，而實際上甲狀腺癌半數以上爲服頭狀癌，推測甲狀腺腺瘤癌變的發生率也是很小的。
　　（四）遺傳因素
　　約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細胞瘤等閏，推測這類癌的發生可能與染色體遺傳因素有關。

　　[中醫病機]
　　中醫認爲，本病與情志内傷、飲食和水土失宜以及體質因素密切相關，是形成本病的重要原因。
　　患者長期忿郁惱怒或憂思郁慮，緻肝氣郁結，氣滞血瘀；肝旺侮土，脾失健運，濕痰内生。氣滞血瘀與濕痰互結于頸部而成石瘿。或飲食失調，或居住高原山區，水土失宜，緻脾失健運，水濕不化，聚而生痰，痰阻氣機，痰氣瘀結；或感山岚水氣，不能濡養筋脈，緻氣血郁滞，津液内停，凝聚成痰，氣血痰飲郁結，形成瘿腫，年深日久，遂生惡變。因氣滞、痰凝、血瘀三者壅結頸前是石瘿形成的基本病理，且部分病人還表現爲痰氣郁結，郁而化火的病理變化。故本病早期以實證者居多，但病久耗傷氣血，受損，病常由實轉虛，其中尤以陰虛、氣虛爲多見，以緻成爲虛中有實，實中有虛之虛實夾雜證。

　　[臨床表現]
　　甲狀腺癌的症狀因其不同的病理類型和生物學特性而表現各異，局部體征也不盡相同。它可與多發性甲狀腺結節同時存在，發病期多無明顯症狀，隻是在甲狀腺組織内出現一質硬而高低不平的腫塊。
　　分化良好的甲狀腺癌其特點是生長緩慢，尤其是狀腺癌，常表現爲局限于甲狀腺一葉或峽部無症狀的腫物，多年生長緩慢，常被病人本人或在常規檢查時發現。偶爾長大的腫物，可産生氣管壓迫、吞咽困難或局部壓迫症狀。5%病例有淋巴結轉移，10%的病例發生血行轉移，通常轉移到肺、骨或腦。
　　未分化癌和少數髓樣癌，常爲高度侵犯性，發展迅速，生存期短。甲狀腺結節或腫塊多在短期内迅速變硬、增大，腺體在吞咽時上下移動性減少，或固定。更多合并有局部症狀：如頸部常有不适或脹滿感、束緊感。初診時多有頸淋巴結的轉移，并可出現波及耳枕部和肩的疼痛，聲音嘶啞，以及呼吸困難、吞咽困難和明顯的Hornrt綜合征。未分化癌100%病例有血源性轉移，遠處轉移主要在扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。其骨轉移，常無症狀，但也可由于脊椎壓縮性骨折而有疼痛或神經症狀；肺轉移表現爲彌散性浸潤或局限性的結節。
　　髓樣癌，臨床上表現爲甲狀腺内有不吸收放射性碘的孤立的硬結節。20%有家族性，有家族史者常爲雙側性。由于癌腫産生5-羟色胺和分泌降鈣素，因此臨床上可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等症狀。晚期，50%以上病人有淋巴結轉移和血源性轉移。
臨床上有些病人的甲狀腺塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉移癌爲突出症狀。因此，當頸部、肺、骨髂有原發竈不明的轉移瘤存在時，應仔細檢查甲狀腺。

　　[轉移與播散]
　　鼻咽癌是指發生于鼻咽頂部和側壁的惡性腫瘤。鼻咽癌的擴散分兩方面：一是侵犯顱底并且由此入侵顱内，造成骨質破壞、腦神經侵犯或受壓。二是顱外擴展會直接侵犯鄰近腔窦如鼻咽、口咽、咽旁組織、翼腭窩，甚至會侵入眼眶。
　　鼻咽癌的轉移一般以淋巴轉移爲主，可達到頸深淋巴結、頸中、頸下、鎖骨上淋巴結等。

　　[診斷]
　　甲狀腺癌的診斷應綜合病史、臨床表現和必要的輔助檢查結果。
　　1.既往有頭頸部的X線照射史。現已确診85%的兒童甲狀腺癌的病人都有頭頸部放射史。
　　2.有多發性内分泌腺瘤病的家族史，常提示甲狀腺髓樣癌。
　　3.孤立性甲狀腺結節質硬、固定，或合并壓迫症狀。
　　4.存在多年的甲狀腺結節，突然生長迅速。
　　5.有侵犯、浸潤鄰近組織的證據；或扪到分散的腫大而堅實的淋巴結。
　　6.借助131I甲狀腺掃描、B型超聲波、細胞學檢查、頸部X線平片、血清降鈣素測定、間接喉鏡等檢查，可明确診斷。

　　[中醫辨證與治療]
　　(1)熱邪犯肺型
　　主證:鼻塞涕血，微咳痰黃，口苦咽幹，時有頭痛，胃納如常，尿黃便結。舌質淡紅或紅，舌苔薄白或薄黃。脈滑或數。
　　治法:清熱解毒，潤肺止咳。
　　方藥:清熱瀉肺湯。
　　(2)肝郁痰凝型(以頸淋巴結轉移多見)
　　主證:肋脅脹滿，口苦咽幹，煩燥易怒，頭暈目眩，頸核腫大，時有涕血。舌質淡紅或舌邊紅，舌苔薄白、白膩或黃膩。脈弦或滑。
　　治法:疏肝解郁，化痰散結。
　　方藥:疏肝散結湯。
　　(3)血淤阻絡型(以顱底骨侵犯或顱神經受損多見)
　　主證:頭暈頭痛，痛有定處，視物模糊或複視，面麻舌歪，心煩不寐。舌質暗紅、青紫或見痰點痰斑，舌苔薄白、薄黃或棕黑。脈細澀或細緩。
　　治法:活血桂瘸，止痙通絡。
　　方藥:疏肝散結湯。
　　(4)氣陰兩虛型
　　主證:口幹咽燥，咽喉不适，間有涕血，耳鳴耳聾，氣短乏力，口渴喜飲。舌質紅或繹紅，苔少或無苔、或有裂紋。脈細或細數。
　　治法:益氣養陰。
　　方藥:生脈散(《脾胃論》)合增液湯(《溫病條辨》加減。

　　[預防]
　　1.盡量避免兒童期頭頸部X線照射。
　　2.保持精神愉快,防止情志内傷,是預防本病發生的重要方面。
　　3.針對水土因素,注意飲食調攝,經常食用海帶、海蛤、紫菜及采用碘化食鹽。但過多地攝入碘也是有害的，實際上它也可能是某些類型甲狀腺癌的另一種誘發因素。
　　4.甲狀腺癌患者應吃富于營養的食物及新鮮蔬菜,避免肥膩、香燥、辛辣之品。
　　5.避免應用雌激素,因它對甲狀腺癌的發生起着促進作用。
　　6.對甲狀腺增生性疾病及良性腫瘤應到醫院進行積極、正規的治療。
　　7.甲狀腺癌術後放、化療後，積極采用中西醫藥物預防治療是提高療效的有效方法。
　　8.積極鍛煉身體,提高抗病能力。