甲狀腺癌外科手術治療的現況

　　随着不斷地探索研究，甲狀腺癌的外科手術治療不斷地得到發展及完善，本文就近年來國内、外對甲狀腺癌的外科手術治療現況作一綜述。甲狀腺癌（TC）占人體惡性腫瘤的1%，近年來發病率有增高趨勢。其病理類型較多，主要的治療手段是外科手術。随着技術條件改善和認識水平的提高，近年來TC外科治療得到不斷發展。本文就TC外科手術治療現況作一扼要叙述。

　　1、目前對各型TC的外科手術治療策略
　　1.1狀癌 甲狀腺狀癌（PTC）是TC最多見的類型，約占70%，它轉移較早，以頸淋巴結轉移最爲常見，一般爲40%～50%，高達68.72%～84.60%。外科手術治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺及所累及的頸部淋巴結。對原發竈的切除，長期以來争論的焦點是全甲狀腺切除，還是患側腺葉加峽部切除或加對側腺葉次全切除，前者的主要理論依據：⑴強調多癌竈。TC多癌竈已有報告并目前被專家認可，有資料表明，一側癌行患側葉切除，日後對側10%～24%出現癌，而全甲狀腺切除，對側複發率2%。⑵全甲狀腺切除，注意保留對側腺葉後包膜，甲狀旁腺功能低下可減少到2%～5%；後者主要根據：⑴對側腺葉隐性癌竈出現臨床癌比率不高。⑵與全甲狀腺切除遠期療效相比無統計學差異，國外盛行全甲狀腺切除，國内許多專家采用後者。Cady等最近提出限制全切除術。

　　随着對TC認識提高及經驗的積累，大家對切除認識逐漸趨向一緻，對T1～2N0期至少作患側腺葉加峽部切除，若癌腫瘤及對側，應行全甲狀腺切除術。對N1期病人主張作功能性頸清掃術，但必須遵循“大塊切除”的腫瘤外科原則，不得随意縮少清除範圍；對于低危組PTC特别是原發癌竈＜1.5cm；而又是單側可考慮行腺葉切除術；對局部嚴重侵犯的PTC，如氣管、食管、喉返袨神經、雙側頸内靜脈等，隻要患者情況許可應争論作擴大手術。

　　1.2濾泡狀癌 甲狀腺濾泡狀癌（FTC）約占15%，多見中年以上婦女，部分有攝碘功能，可分泌甲狀腺素，因而可出現甲亢症狀，關于TC合并甲狀腺功能亢進亦不少文獻報道。FTC以血行播散爲主，常轉移至肺、骨骼，高達30%，年齡愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治療方法是甲狀腺全切除術，術後常規碘内照射治療并使用甲狀腺素抑制内源性TSH對腫瘤生長的刺激，預防複發和增加生存率。FTC的早期治療與PTC相同，但頸淋巴結陰性時，由于其轉移較低，專家一緻認爲不必作選擇性頸清掃術，對已有近距離轉移竈應行全甲狀腺切除術後碘治療。

　　最近把Hùrthle細胞癌（HCT）從FTC類型中分出來，占TC1%，有血管侵犯性基于遠距離轉移，它不能攝取放射碘，碘治療無效。目前認爲HCT的治療應行甲狀腺全切除術，若侵犯鄰近組織或淋巴結，應加予鄰近轉移竈及淋巴結清掃術，術後應常規用甲狀腺素抑制TSH治療。

　　1.3髓樣癌 甲狀腺髓樣癌MTC發生于甲狀腺濾泡旁細胞，生成降鈣素和癌胚抗原，MTC散發性者居多，家族遺傳性占20%，是一種常染色體顯性遺傳性疾病腫瘤綜合征。淋巴結轉移早，一但發現頸淋廠結轉移，很快侵累至淋巴包膜外，造成廣泛浸潤和轉移，嚴重影響預後。MTC大部分病人被确診時已發生或近或遠轉移。楊春明認爲目前對MTC最理想的治療是在腫瘤仍局限在甲狀腺内時予完整切除，包括峽部和錐形部的甲狀腺全切除術。被具體情況加用改良頸淋巴結清除術。最近Fleming等對美國Texars大學近年睡治40例病人進行經頸中央型淋巴結清掃，複發僅爲13%，效果理想，因此他提出MTC手術時應進行頸中央組淋巴結清掃，對于散發性MTC而無頸淋巴結腫大，可行全甲狀腺切除，中央型頸淋巴結清掃和同側改良型外側淋巴結大塊切除術，對家族性MTC加作雙側改良型頸淋巴結大塊切除術，對已行甲狀腺切除者存在複發均應争取再次手術。

　　1.4未分化癌 甲狀腺未分化癌（ATC），占TC 15%。多見于老年人，生長與其他類型TC相比，它發展迅速，惡性度最高，預後極差，多數病人在早期死亡，是人類最常見侵襲性惡性腫瘤之一。既往一直認爲手術切除甲狀腺不僅難以達到治療目的，反而促使癌腫的擴散，一般不用手術治療。另外，ATC攝取放射碘極少，故用放射碘的療效不滿意，通常采用外放射治療。對發生氣道梗阻的ATC可使用去容積手術或氣管切開術。但最近Nilson等根據81例ATC的治療經驗，提出聯合治療方案，包括術前高能加速器治療、柔紅黴素化療，術後化療等最終有8例生存期超過2年。資料報道爲ATC治療露出曙光。

　　2、關于甲狀腺癌頸清掃術
　　60年代以前頸淋巴結清掃術普遍采用傳統性頸淋巴結清除術，它主要切除氣管前、氣管旁，頸内靜脈區，鎖骨上區，副神經區淋巴同周圍軟組織一并整塊切除。由于其破壞性大，術後面腫，垂肩，頸部畸形等後遺症明顯，随着經驗的積累和技術提高，對傳統性頸清掃描術進行改良，保留了頸内靜脈，副神經和颌下腺，術後明顯減少面腫，肩痛等手術後遺症，但不影響療效。1963年天津腫瘤醫院在國内首先開展此術。1967年Boca提出了功能性頸淋巴清掃術，即另外再保留胸鎖乳突肌。1969年國内馬東白對某些分化良好型TC并頸部轉移淋巴結較少病例作五保留頸清掃術，即除上述組織功能性頸清掃術療效并不遜于傳統性頸清掃術。逐漸功能性頸掃術被充分肯定及得到廣泛應用。

　　3、甲狀腺癌再次手術
　　由于認識水平和技術條件等因素，不少TC的原發竈和頸淋廠結轉移竈清除不夠規範，所以癌腫的殘留和複發，屢見不鮮，文獻報道二次手術的殘癌率爲42%～65%，并且不多TC屬低度惡性，發展慢，所以再次手術是發票的。由于TC中有些生物學行爲較惡性，浸潤性強，再加上首次手術所造成疤痕粘連，待頸部出現複發性腫塊時，二次手術易出現手術并發症，手術難度大，所以二次手術不宜拖延，二次手術比較好不超過3個月。二次手術的方式應根據首次手術方式，病人的檢查情況及類型綜合分析。對甲狀腺殘留患葉連同腺床周圍纖維結締組織及部分粘連的頸前帶狀肌全部，對側腺葉可行次全切除，手術中要分離喉返神經并加予保護，避免損傷喉返神經所緻的後遺症。對頸部可觸及腫大淋巴結或探及同側頸聞有淋巴結腫大，做同側改良式頸清掃，有遠處轉移行甲狀腺全切除後放射碘治療，亦能取得較好效果。二次手術及時，大大提高TC的外科療效。

　　4、對局部嚴重侵犯的TC可行擴大手術
　　對有手術指征TC遇到局部侵犯廣泛，如所取長補短、食道、喉返神經、雙側頸内靜脈等，如病人條件全身情況許可應行擴大手術。如所取長補短侵累要根據受累範圍行全喉或部分氣管切除修補。Friedman等提倡用胸鎖乳突肌鎖骨頭骨膜瓣修複與氣管；如雙側喉返神經受累，盡量将受累較輕一側保留少許正神經束，必要時行雙側喉返神經切除，将喉端找出與迷走神經中的喉返束支直接吻合，可獲良好效果；如雙側頸内靜脈受限，爲安全起見，切除時常保留雙側頸外靜脈代替靜脈回流，處理時要小心；如縱隔淋巴結有腫大淋巴結，将胸骨劈開至第2肋間平面，把部分胸腺和縱隔淋巴結一并切除；如食道受累需切切除愛限肌層及全層，多能修複。