甲狀腺癌護理

　　一、甲狀腺手術病人護理計劃
　　1．恐懼：
　　護理診斷/相關因素：（1） 對自身疾病認識不夠（2） 害怕檢查、治療（3） 環境改變（4）對手術效果有顧慮。 
　　預期目标：（1） 恐懼感消（2） 适應病房環境（3） 積極配合術前治療、護理（4） 對手術後樹立良好的信心。 
　　護理措施：（1） 與病人親切交談，使病人放心，以消除病人的不滿和煩躁（2） 提供安靜舒适的環境，避免各種不良刺激（3） 說明手術的安全性及必要性，幫助病人樹立戰勝疾病的信心（4） 過度緊張或失眠者，按醫囑給予鎮靜劑（5）指導病人掌握消除恐懼的方法，如聽音樂、看書、散步、與室友交心等。

　　2．營養失調：
　　護理診斷/相關因素：與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關。
　　預期目标：（1） 體重穩定或增加（2） 血生化檢查正常（3） 傷口按期愈合。
　　護理措施：（1） 給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進食（2）術後給予溫熱或涼的流質、半流質飲食（3） 按醫囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。

　　3．疼痛：
　　護理診斷/相關因素：（1） 手術切口（2） 不當的改變（3） 吞咽。
　　預期目标：（1） 疼痛感減輕或消失（2） 自行掌握放松技術和自我催眠術。
　　護理措施：（1） 術後1--2天内給予溫、 流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導病人使用放松技術或自我催眠術，以減輕其對疼痛的敏感度（3）指導病人取半卧位，正确保護手術切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時用手支持頭部，以免被牽拉。

　　4．有窒息的危險：
　　護理診斷/相關因素：（1） 傷口出血（2） 喉頭水腫（3） 痰液阻塞（4） 喉返神經損傷。
　　預期目标：（1） 保持正常的呼吸形态（2） 呼吸道通暢（3） 語言清楚。
　　護理措施海?） 按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術後取半卧位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因（3） 若出現咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時行氣管切開術（4） 如聲音嘶啞、呼吸不暢時，提示喉 神經損傷，即通知醫生處理。

　　5．有出血的危險：
　　護理診斷/相關因素：與術中大血管損傷結紮不緊有關。
　　護理措施：（1） 嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術後傷口引流量不超過100ml（2）嚴密觀察頸部創口有無腫脹，如引流出血液多而快，應通知醫生，積極術前準備。

　　6．有體溫升高的危險：
　　護理診斷/相關因素：與術後感染及出現甲亢危象有關。 
　　預期目标：（1） 病人的體溫保持在正常範圍内（2） 病人/家屬能說出體
溫過高的早期表現。 
　　護理措施：（1） 密切觀察體溫、脈搏、血壓的變化，保持環境溫度穩定（2）如有體溫升高的迹象，應迅速進行物理降溫，吸氧并報告醫生，給予藥物激素，碘劑，以免甲亢危象的發生。

　　二、甲狀腺手術護理
　　[術前準備］
　　1．按外科一般術前護理常規。
　　2．甲狀腺功能亢進者術前準備
　　（1）口服複方碘溶液，從5滴開始，每日增加 1滴至 15滴，3次／d；或者 10滴3次／d，連續服2周。
　　（2）口服普蒂洛爾（心得安）10—20mg，每日 3 次，脈搏小于 60次／min者，停服 1次。
　　（3）測定基礎代謝率，控制在正常範圍。
　　（4）保護突眼，白天用墨鏡，睡眠時塗眼藥膏。
　　（5）高熱量、高維生素飲食。
　　（6）術前用藥禁用阿托品。
　　3．讓患者了解術中，并指導患者作頸部固定身體活動的練習，以适應術後的需要。
　　4．準備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。

　　【術後護理】
　　1．按外科一般術後護理常規。
　　2．頸叢麻醉或全麻清醒後半卧位。
　　3．嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等症狀。
　　4．頸兩側置沙袋。
　　5．手術當日禁食，術後第2d流質，第一次飲白開水，防止嗆咳吸入肺。
　　6．甲亢術後繼續服複方碘溶液7d，服15滴者每日減少1滴直至停止。
　　7．雙側甲狀腺次全或全切術後要長期服用甲狀腺素片，觀察有無甲狀腺危象征兆。
　　8．觀察有無手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強直性抽搐和麻木，應給予補充10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣 11— 20ml，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等。

　　【健康指導】
　　1．練習頸部運動，防止極痕攣縮。
　　2．遵醫囑口服甲狀腺素片，注意定期複查血象。
　　3．如有聲音嘶啞，音調變低者出院後應繼續行理療、針灸，以促進恢複。
　　4．指導患者了解甲狀腺功能減退的臨床表現，門診随訪。

　　三、甲狀腺手術并發症的預防及護理
　　1.術後出血多發生在術後48小時内，是術後最危急的并發症。主要由于止血不徹底、不完善或因結紮線脫落引起。術後咳嗽、嘔吐、過頻活動或談話是出血的誘因。
　　①術中采用先結紮後縫紮，杜絕止血不徹底、不完善或結紮線脫落的現象。縫皮前将“甲狀腺簡易負壓引流裝置”放于創腔的最低處，以利引流和準确記錄。
　　②術後讓血壓平穩病人取半坐卧位，嚴密觀察P、R、BP的變化，有無發生呼吸困難和窒息。
　　③觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血。
　　④指導病人使用正确的咳嗽方法，針對不同原因引起的嘔吐進行相應處理，限制探視，讓病人盡量使用手勢或書寫等方法溝通，以減少出血的發生。
　　2.甲狀腺危象主要是由于術前準備不足，甲亢症狀未能很好控制。本組1例患者因個人原因急于手術，術前服藥時間短，術後25小時發生危象。
　　①術前穩定病人情緒，減少心理刺激，充分了解其心理狀況，針對性地解釋、開導和安慰是預防甲狀腺危象的關鍵。
　　②術前常規給病人服2周蘆戈氏液，對心率較快者，給以心得安，精神緊張者給安定及一些對症處理，使術前患者基本情況穩定在心率90次/分以下，基礎代謝率控制在适當範圍内，腺體縮小變硬。
　　③術後48小時内，應将體溫控制在38℃以下，以物理降溫爲主，可用溫水浴或溫酒精擦浴。
　　④危象發生時，臨床表現主要爲高熱(可達40～42℃)，脈快而弱(120次/分以上)，煩躁、大汗、谵妄、甚至昏迷。出現此種情況應立即行物理降溫，還可用冰水100～300ml灌腸或冰水内加熱藥物保留灌腸，給予氧氣吸入，靜脈輸入葡萄糖液，在嚴密監測的同時，根據醫囑給予口服複方碘化鉀溶液，緊急時用10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖液500ml中作靜脈滴注，氫化可的松200mg或地塞米松20mg加10%葡萄糖500ml靜脈滴注，心得安5mg加入葡萄糖溶液100ml中作靜脈滴注等。
　　3.喉返神經、喉上神經損傷是甲狀腺手術中重要的并發症。由術中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經或直接挫傷引起。本組1例甲狀腺癌根治術，因癌腫較大、粘連，分離時牽拉緻暫時性損傷，病人表現聲音嘶啞，經針灸理療、使用促進神經恢複的藥物，3個月後逐漸恢複。1例甲亢患者術中結紮甲狀腺上極血管造成損傷，病人術後飲水時發生嗆咳、誤吸現象，經治療後自行恢複。
　　①術中操作輕柔，力求保留腺體和後膜的完整、結紮上極血管時盡可能靠近腺體，且避免過份牽拉血管。
　　②術後正确評估病人的聲音，清醒後向病人提問，力求簡短，并仔細注意其聲音的改變，盡量避免過多說話。
　　③保持呼吸道通暢，觀察呼吸的頻率、節律，有無呼吸困難、窒息等情況，床邊放置拆線包、氣切包、吸痰設備以及急救藥品，以備急救。
　　④進食時特别是飲水時，觀察有無發生嗆咳、誤吸等情況，協助病人坐起進食或進半流質固體食物，進食速度不宜過快。
　　4.手足抽搐由于術中誤切或挫傷甲狀旁腺，以緻出現低鈣抽搐。多發生于術後1～3天。
　　①仔細檢查切下的腺體，若發現有甲狀旁腺，立即移植于頸部肌肉層中。
　　②定時巡回、嚴密觀察，注意面部、口唇周圍和手、足有無針刺和麻木感。
　　③飲食适當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等，症狀輕者，口服鈣片和VitD2，每周測血鈣或尿鈣一次，随時調整用藥劑量，抽搐發作時，應立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣，以解除痙攣。

　　三、甲狀腺功能亢進護理
　　“甲狀腺功能亢進”簡稱“甲亢”，是一種内分泌疾病。因甲狀腺激素分泌過多而引起體内氧化代謝過程加速，導緻一系列新陳代謝增高。臨床症狀爲甲狀腺腫大、精神緊張、心悸、手抖、怕熱、食欲增加、體重減輕、眼睛突出等。基礎代謝率增高。 
　　本病多見于女性。病因目前未明。彌漫性甲狀膿腫伴功能亢進，可能與自體免疫反應中所産生的某些球蛋白對甲狀腺的刺激有關。少數由于高功能性腺瘤引起，常表現爲結節性甲狀腺腫伴功能亢進。本病在中醫學上屬“瘤病”範圍。 
護理要點 
　　◆ 患者在症狀明顯和治療早期，應卧床休息，避免劇烈運動。當心率、基礎代謝率和同位素Ⅰ131吸收率等恢複正常後，可逐步恢複工作。 
　　◆ 飲食以高熱量、高蛋白、高糖及維生素B族類食物爲主。低鹽。不宜飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。
　　◆ 并發浸潤突眼時，睡眠時應擡高頭部，外出時戴黑眼鏡；眼臉不能閉合，睡眠時塗眼膏保護、比較好戴眼罩。 
　　◆ 合并周期性麻痹時，應防止受涼、飽餐和勞累。 
　　◆ 合并重症肌無力時，應防止過度疲勞和情緒波動。 
　　◆ 甲亢可能有多種并發症，其中以甲狀腺危象最爲危險，可危及生命。凡嚴懲感染發熱尤其是肺部感染，強烈精神刺激，不規則服藥，過度勞累等誘因均可引起危象發生。老年病人危象較多見，應予以特别監護。危象症狀：高熱可達40°C，心率120~200次/分以上，煩躁、嗜睡、閉口、嘔吐、腹瀉、谵妄昏迷等。如遇以上情況，必須立即送醫院搶救。 
　　◆ 如家庭條件允放，可自行作簡便測定基礎代謝率程度。方法如下：病人禁食12小時，充分睡眠8小時，清晨空腹時靜卧半小時後測量脈博血壓，再按以下公式中的任何一種計算：①基礎代謝率（%）=每分鍾脈博數+脈壓差（收縮壓—舒張血壓）。②基礎代謝率（%）=0.75×[每分鍾脈博數+（0.74×脈壓差）]—72。正常人基礎代謝率爲—10~+15%。以上公式不适用于原心動過速、高血壓、貧血和心肺疾病患者。