甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南

　　分化型甲狀腺癌的長期随訪 
　　對分化型甲狀腺癌患者長期随訪的目标就是對可能複發的患者進行密切監測，以便盡早發現複發病竈，早期檢出複發竈有助于對患者實施有效的治療。随訪的内容依患者病變持續存在或複發危險的大小各不相同。美國癌症聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯合會(UICC)TNM分期雖可預測患者的死亡危險，但不能預測腫瘤的複發危險。要評估患者預後并确定治療方案，就要按複發危險程度将患者分爲3個水平: 

　　低危患者:在初次手術治療并清除殘留病竈後沒有局部或遠處轉移竈，所有肉眼可見的腫瘤均已被切除，腫瘤未侵入局部組織且沒有高侵犯性的病理表現或侵襲血管。如果使用131I，那麽在初次手術後進行全身放射碘掃描(RxWBS)時，甲狀腺床外無131I攝取。 

　　中危患者:在初次手術時，肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織，或腫瘤有侵犯性的病理表現或侵入血管。 
　　高危患者:在初次手術時，肉眼可見腫瘤侵入周邊組織，腫瘤切除不完整、有遠處轉移，或在甲狀腺殘餘病竈清除術後行131I掃描時可見甲狀腺床外有碘攝取。 
　　在接受了甲狀腺全切或近全切除術的患者中，同時具備下列所有條件者即爲無病狀态:沒有存在腫瘤的臨床證據，沒有存在腫瘤的影像學證據(在術後全身掃描時、新近的診斷性掃描和頸部超聲檢查時，甲狀腺床以外均無碘攝取)，在缺乏幹擾性抗體的情況下，用TSH抑制和刺激期間均無法檢測到甲狀腺球蛋白(Tg)(圖1)。 

　　檢測血清T平是一種監測殘留或轉移病竈的重要方法，其對甲狀腺癌具有高度的敏感性和特異性，特别是在行甲狀腺全切術并去除殘餘病變後。停用甲狀腺激素或用重組型人促甲狀腺激素(rhTSH)進行刺激後，該檢測的敏感度最高。在用甲狀腺激素抑制TSH分泌期間檢測Tg無法檢出少量的殘留腫瘤。 

　　當治療後沒有或僅有少量正常甲狀腺組織殘留時，診斷性RxWBS是最有用的随訪方法。在放射性碘治療後，RxWBS的敏感性有所降低，因此，臨床沒有殘存腫瘤竈、甲狀腺素抑制期間不能檢出Tg且頸部超聲檢查陰性的低危患者無需行RxWBS。頸部超聲檢查是檢測分化型甲狀腺癌患者頸部轉移的高敏感方法。有時甚至在TSH刺激下尚未檢測到血清Tg時，頸部超聲已可檢出轉移竈。 

　　當前對甲狀腺素抑制治療的療效存有争議。有研究表明，甲狀腺激素抑制治療可降低甲狀腺癌患者長期随訪期間大型臨床不良事件的發生率，但用左旋甲狀腺素(LT4)抑制甲狀腺的最佳程度尚不得而知。與TSH水平較高(≥1 mU/L)時相比，持續抑制TSH(≤0.05 mU/L)可使患者的無複發生存時間延長。在多變量分析中，TSH的抑制程度是腫瘤複發的獨立預測因素。而另一項大型研究表明，疾病分期、患者年齡和131I治療的情況均爲疾病預後的獨立預測因素，而TSH抑制程度則不是。
 
　　如在随訪期間發現腫瘤轉移竈，131I治療通常無濟于事。對侵入上呼吸道和上消化道的腫瘤，建議選用手術治療加輔助治療[131I和(或)體外照射放療(EBRT)]。患者的轉歸決定于，是否能完整地切除腫瘤竈并保留患者相關生理功能，以及是否能從被淺表侵襲的氣管或食管上剝離腫瘤。當腫瘤侵入氣管的深層組織(如直接侵入管腔)時，需行氣管切除術或咽部食管切除術。對無法治愈的患者應行創傷較小的治療，給這樣的患者使用氣管支架或行氣管切開術可改善他們的生活質量。對有窒息或咯血症狀的患者，可在根治手術或姑息治療前行激光治療。 

　　盡管131I治療對許多患者有顯著療效，但尚未确定其最佳治療劑量。131I治療的方法有3種:①經驗性固定劑量治療;②通過血液和身體的放射線耐受量及特定量腫瘤的放射線耐受量上限确定治療劑量;③對有遠處轉移或其他特殊情況(如腎功能衰竭)，或确實需要rhTSH刺激的患者，則應采用劑量滴定法。現尚無研究比較過使用這些方法後的轉歸。在治療甲狀腺癌的過程中，放射性碘的使用越來越廣泛，醫師們必須更好地理解使用放射性碘的長期危險，如該療法對唾液腺的影響，及其對患可治愈甲狀腺癌的男性和女性的生殖系統産生的長期影響，以及治療後繼發腮腺腫瘤、胃腸道腫瘤、膀胱腫瘤和結腸癌等疾病的危險。 

　　使用rhTSH不僅不能抑制轉移竈，反而可能加速腫瘤轉移竈的生長。在不損害碘攝取功能的情況下，锂會抑制甲狀腺釋放碘，因此，可促使131I在正常甲狀腺組織和腫瘤細胞中殘留。有研究發現，锂會使腫瘤轉移竈中聚集的131I放射劑量平均增加2倍，而原先這些腫瘤釋放碘的速度較快。 

　　如果在未經刺激的情況下檢出了Tg，或在被刺激的情況下Tg>2 ng/ml，則應行頸部及胸部成像檢查，如頸部超聲和胸部薄層(5~7 mm)螺旋CT，查找腫瘤轉移竈。盡管靜脈注射碘劑有助于分辨腫瘤的轉移竈，但如果計劃在檢查後數月内實施放射性碘治療，則應避免用碘進行加強掃描。如果掃描結果呈陰性，則手術治療可能治愈疾病，但術後也應考慮行經驗性放射性碘治療(100~200 mCi)。 

　　針對晚期碘抵抗的分化型甲狀腺癌患者進行化療的研究很少。多柔比星适量(每3周使用60~75 mg/m2)對40%以上的患者有效(多數爲部分有效或可穩定病情)，但其作用的持續時間不确定。 

　　展 望 
　　這篇指南中介紹的手術和放射性碘療法可治療多數分化型甲狀腺癌患者，但有少數患者的腫瘤會快速生長，廣泛轉移，甚至危及生命，對這些患者可采取試驗性治療。當前對甲狀腺癌分子及細胞學發病機制的認識不斷深入，多種靶向治療方法已進入臨床評估階段，這些療法包括:抑制癌基因、生長或凋亡調控、抑制血管新生、免疫調節和基因治療等。