結直腸癌輔助化療進展

　　過去的３～４年裏，結直腸癌治療領域發生了深刻的變革。當前，結直腸癌患者長期生存甚至治愈已不再是奢望。這些變革包括奧沙利鉑（）和伊立替康等化療藥物的廣泛臨床應用及其與分子靶向藥物的聯合應用。臨床醫師現在有了更多的治療選擇；而且，許多旨在探索可手術切除直腸癌及轉移性結直腸癌最佳化療方案的臨床研究正在進行之中。２００４年ＡＳＣＯ年會的一場專題研讨會，國際知名的結直腸癌治療專家Ａｉｍｅｒｙ ｄｅ Ｇｒａｍｏｎｔ教授系統回顧了結直腸癌輔助化療臨床研究的進展，并介紹了一些重要的、正在進行中的臨床研究。

　　在西方國家，結直腸癌占癌症死亡原因的第２位。４０％～５０％單獨采用根治性手術治療的病人最終将複發，并因轉移而死亡。腫瘤分期是最重要的生存預測因素。初治的結腸癌病人中半數患者爲Ⅲ期（淋巴結陽性），另一半爲Ⅱ期（淋巴結陰性）。１９９０年以來，一些大型的随機臨床研究表明，采用以５－氟尿嘧啶爲基礎的化療方案，可以使死亡風險降低約三分之一，這一方案已經成爲Ⅲ期結直腸癌的标準方案。

　　和伊立替康等新藥的應用進一步提高了５－氟尿嘧啶＋亞葉酸５－ＦＵ／ＬＶ　方案治療對轉移性結直腸癌的療效。在結直腸癌的輔助治療上，ＦＯＬＦＯＸ４方案，即＋５－氟尿嘧啶靜脈滴注＋亞葉酸 ５－ＦＵ／ＬＶ　方案，是第一個被證實療效優于５－ＦＵ／ＬＶ的化療方案。ＭＯＳＡＩＣ研究評價了ＦＯＬＦＯＸ４方案在輔助化療中的作用。該試驗将２２４６例做過根治性手術切除的Ⅱ期或Ⅲ期結腸癌病人随機分組，分别接受單純５－ＦＵ／ＬＶ或５－ＦＵ／ＬＶ加奧利沙鉑（，賽諾菲－聖德拉堡）治療１２個周期。主要觀察終點是無病生存率。１１２３例病人被随機分配到每個治療組。結果表明，ＦＯＬＦＯＸ４組與單純５－ＦＵ／ＬＶ組相比，複發的危險比爲０．７７（Ｐ＝０．００２），提示采用ＦＯＬＦＯＸ４可使複發危險降低２３％。單純５－ＦＵ／ＬＶ組３年無瘤生存率爲７２．９％，而ＦＯＬＦＯＸ４組爲７８．２％。在ＦＯＬＦＯＸ４組中，３度以上中性粒細胞減少性發熱發生率爲０．７％，胃腸道不良事件發生率低，３度感覺神經病變發生率在治療期間爲１２．４％，在随訪１年時降至１．１％。兩組全因死亡率均爲０．５％。基于上述結果，ＦＯＬＦＯＸ４方案應該作爲結直腸癌輔助化療的選擇。

　　正在進行中的一項臨床研究，全國乳腺癌及腸癌外科輔助治療組（ＮＳＡＢＰ）Ｃ－０７研究，對聯合５－氟尿嘧啶靜脈推注＋亞葉酸 ５－ＦＵ／ＬＶ　每周方案的療效進行評價，結果尚未發表。

　　此外，一些旨在觀察結直腸癌的輔助治療時，伊立替康聯合５－氟尿嘧啶方案的療效的臨床研究也正在進行中。ＣＡＬＧＢ ８９８０３不僅未能證實伊立替康＋５－氟尿嘧啶靜脈推注＋亞葉酸 ５－ＦＵ／ＬＶ　每周方案與單純５－ＦＵ／ＬＶ方案相比在療效上的優勢，反而還引出了該方案的安全性問題。另外 Ｖ３０７／ＰＥＴＡＣＣ３和Ｎ０１４７兩項目前正在進行中的臨床研究的結果将在２００４年底或２００５年初發表。Ｖ３０７／ＰＥＴＡＣＣ３研究将對伊立替康＋５－ＦＵ／ＬＶ靜脈推注和靜脈滴注與伊立替康＋５－ＦＵ／ＬＶ靜脈滴注兩個方案的療效進行比較。法國的Ｎ０１４７研究則将對伊立替康＋５－ＦＵ／ＬＶ靜脈推注和靜脈滴注的療效進行評價，該研究從２００４年開始入組Ⅲ期結直腸癌患者。患者随機分組後将分别接受１２周期的改良的ＦＯＬＦＯＸ６方案（５－ＦＵ靜脈推注給藥隻采用１次），或ＦＯＬＦＩＲＩ方案（５－ＦＵ／ＬＶ不變＋伊立替康），或在６周期改良的ＦＯＬＦＯＸ６方案基礎上加６周期ＦＯＬＦＩＲＩ方案。而正在進行的ＮＯ１６９６８／Ｘ－ＡＣＴ研究則将在１８５０例Ⅲ期結直腸癌患者中比較ＸＥＬＯＸ（卡培他濱＋奧沙利鉑）與标準的Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ醫院５－ＦＵ／ＬＶ每月方案的療效。

　　一些正在進行中和将要開展的臨床研究将對上述新藥在結直腸癌輔助化療中的地位做出進一步評價，特别是評價這些新藥對Ⅱ期結直腸癌患者的療效以及與分子靶向藥物聯合應用的效果。由于缺乏确定性的研究數據，Ⅱ期結直腸癌患者開展術後化療是否有益一直是一個有争議的問題。當前有兩項研究專門針對Ⅱ期結直腸癌患者群體開展。ＥＣＯＧ５２０２是第一項根據分子生物學（１８ｑ 等位基因缺失和微衛星不穩定性）标志檢測提供的危險評價來确定治療方案選擇的研究，對低危患者隻采取臨床觀察的方法；高危患者随機分組後分别接受ＦＯＬＦＯＸ方案或ＦＯＬＦＯＸ方案＋ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ治療。ＰＥＴＡＣＣ５是一項在歐洲進行的比較研究，觀察術後ＦＯＬＦＩＲＩ方案與單獨手術治療的療效差别。

　　除了ＥＣＯＧ　５２０２，另外還有２項大型研究旨在評價抗血管内皮細胞生長因子受體單克隆抗體ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ在結直腸癌輔助化療中的作用。

　　ＢＯ１７９２０研究将在３５００例高危Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌患者中對ＦＯＬＦＯＸ４、ＦＯＬＦＯＸ４＋ ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ以及ＸＥＬＯＸ＋ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ三個方案的療效進行比較。ＮＳＡＢＰ　Ｃ－０８研究則将在２６００例Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌患者中評價ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ與 ＦＯＬＦＯＸ７方案（５－ＦＵ非靜脈推注）聯合應用的療效。另外，還有一些研究将評價抗表皮細胞生長因子單抗昔妥昔單抗和ＣＯＸ２抑制劑的作用。