類風關治療的難點與對策

      中醫藥治療類風濕關節炎的幾點體會

      類風濕性關節炎是一種慢性炎性全身反複發作性的難治疾病，由于其發病原因尚不明了，不僅出現關節病變還可出現全身多系統受損，病情表現形式及患者個體之間差異較大，病情發作與緩解交替進行，緻殘率高，現代醫學認爲本病是免疫系統調節紊亂所緻的炎症反應性疾病，屬結締組織病，基因和環境等多因素控制着炎症反應的過程、範圍和類型。所以目前無論西醫或是中醫，都卻還無法用一種藥物或治療方案統治該病。現有的一些聯合治療方案其遠期療效正在觀察研究中。運用較多的西藥及某些單方驗方又有因副作用大而部分患者無法堅持用藥的弊端。故此求治于中醫藥者越來越多，中醫藥辨證論治類風濕性關節炎的優勢待以發揮。我們在臨床實踐中體會到以下幾個方面對提高中醫藥治療類風濕性關節炎的療效是不可忽視的。

      早期正确的診斷是重要的前提

      醫師臨床治病，正确的診斷是爲前提。對于類風濕關節炎來講，雖屬中醫弊病範疇，但又有别于一般的痹病，乃風寒濕之邪内舍肝腎，深筋着骨所緻，加之中醫對本病的辨證分型至今尚未統一，所以施治的方藥，治療的療程，用藥方法等都有一些特殊的要求。臨床實踐證明，早期正确診斷及早進行正規治療和多方調護，其治療效果、預後和轉歸的均較好。

      通常，典型發作的類風濕性關節炎，參照1987年美國風濕病學會（ARA）提出的RA的分類研究标準，不難做出正确診斷。但是一些早期、輕型，尤其是不典型的病例，則是對臨床醫生鑒别診斷基本功的一個考驗，所以醫生應保持特有的警覺，綜合症狀、體征、實驗室檢查指标配合影像學檢查，認真細緻對臨床資料進行客觀分析，并參考輔助檢查結果，做出正确的診斷。臨床也可見一些以非手部小關節起病，特别是以内髒或多系統起病者，關節X線片又無明确提示，最易誤診，有條件可作CT或核磁共振，必要時可做滑膜活檢、滑液分析及血清免疫學檢測等，以免誤診。早期正确診斷，及時治療，延緩病情發展，很有意義。
 
      精确的辨證乃是保證治療效果的關鍵
 
      中醫理論其精髓一是整體觀念，一是辨證論治。中醫藥治療RA的核心仍然是牢牢把握辨證的精确，把握好這一關鍵，臨證施方用藥方能有的放矢，确保中的，療效顯著。目前研究運用較多的一些驗方、單方或制劑，如雷公藤、白芍總甙等，也出現局限性，一些人有效，一些人效國不明顯，某些病人某一時段有效，而某一時段無效，呈現反複。如此種種都反映了RA爲一難治性全身性疾病，病情反複發作，臨床表現形式複雜，因人而異。所以以一藥、一方統治RA似不可能。對于不少醫家根據自身對醫學典籍的體會，加之長期臨床積累的豐富經驗，形成治療RA的獨到的見解和創立的有效方藥，我們認爲其仍不失辨證施治的宗旨。因爲他們臨證應用時，也是要根據地域、人群特征及各人的臨床表現的具體情況而有加減取舍，這亦即辨證施治。
 
      我們非常贊同諸多專家所提倡的以辨證論治爲指導，結合現代藥理、藥劑和生物技術研究的成果，既辨證又有針對性的選擇某些藥理學研究比較明确的中藥，組方治療RA，可以取得更好的臨床療效。如常用祛風除濕通痹的中藥，大多具有與西藥非甾體類抗炎鎮痛藥同樣的抗炎鎮痛作用，雖然力度稍遜于西藥，但副作用很少，病人易于接受，臨床可結合辨證酌情選用。若屬寒者，可選用桂枝、、烏頭、附子、川芎、羌活、獨活、細辛、白芷、木瓜、海風藤、白花蛇等；屬熱者，可選用漢防己、忍冬藤、青風藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黃柏、赤芍、丹皮、僵蠶等；瘀者，可選用桃仁、紅花、乳香、蘇木、三七、丹參、蒲黃、血竭；虛者，可選用人參、黃芪、當歸、熟地、雞血藤、淫羊藿、巴戟天、女貞子、杜仲、骨碎補、肉苁蓉、白芍等。

      從另一角度看，臨床可在辨證論治的基礎上，應用具有免疫抑制作用的中藥，如天花粉、防己、穿心蓮、山豆根、苦參、紅花、澤瀉、當歸、沙參、玉竹、柴胡、黃芩、夏苦草、蛇床子、蠶沙、穿山甲、蟬蛻、水蛭、雷公藤等，消除炎症，控制病情發展。

      RA的發病機制尚不十分明了，但肯定與自身免疫功能失調有關，除運用免疫抑制作用中藥外，一些能增強免疫作用的中藥，如人參、刺五加、黃芪、黃精、白術、靈芝、茯苓、豬苓、五味子、枸杞子、女貞子、淫羊藿、鹿茸、何首烏、菟絲子、薏苡仁等，臨床也可選用。常常将具有免疫增強作用的中藥和具有免疫抑制作用的中藥聯合同方應用，發揮其對機體免疫功能的雙向調節作用，有益于RA病情的控制和改善。我們的“祛濕通絡膠囊”就是在這一思路的指導下選用有效藥物組成基本方藥，主要藥效就是取其免疫功能雙向調節作用，控制和改善關節炎症和對骨質的破壞，從而達到更好的臨床效果。

      RA患者中很大部分曾用過糖皮質激素。誠然，糖皮質激素對控制炎症活動有很好的作用，确實糖皮質激素的強力抗炎作用與免疫抑制作用，至今尚無藥能與其相比。但對RA來講，長時間應用的副作用，使患者無法耐受而不得不被迫停藥。據現代研究發現，很多中藥具有類似糖皮質激素的作用，雖然藥效強度不及西藥，但其副作用卻遠比糖皮質激素小的多。臨床結合辨證論治時的具體情況，可選用并可較長時間運用，往往效果顯著。有些藥物配伍後既有免疫調節功能又可防治激素停用後所導緻的“反跳”。再如中醫治痹傳統使用蟲類藥，尤其是蛇類藥，如白花蛇、烏梢蛇、蕲蛇、水蛭、地龍、全蠍、蜈蚣、地鼈蟲、穿山甲、九香蟲、螞蟻等，認爲他們功能搜風剔絡、深入經隧、逐邪外出。現代研究表明，他們能促進腎上腺皮質激素的合成和釋放，從而達到抗炎、消腫、止疼的作用，但并無腎上腺皮質激素的副作用。

       中醫認爲藤類藥輕靈善走經絡，易通利關節而達四肢，治療RA常用作引經藥，引藥力直達病所，提高療效。常用的有青風藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、天仙藤、絡石藤等。
 
      對疼痛劇烈者，中藥烏頭、附子、馬錢子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等經常選用。

      辨證辨病相結合，中西醫藥相結合，控制病情發展
 
      由于RA的特殊性和難治性，在中醫辨證施治的同時，應根據患者病情的輕重緩急與個體差異，正确使用辨證辨病相結合、中西醫藥相結合的方法，充分發揮中西醫療的特長，優勢互補，靈活控制病情發展，盡可能較好的解除或減輕病人的痛苦。

      若起病急驟，發展迅猛，關節劇烈腫痛者，應毫不猶豫使用西藥，加用糖皮質激素或NSAIDs類制劑，以盡快控制病情，緩解患者痛苦。病情急重又合并嚴重關節外表現者，如心包積液、腦血管病緻中樞N病變、嚴重眼疾、貧血等，血沉明顯增高，經NSAIDs治療無效者應及時應用糖皮質激素控制病情發展，待病情相對緩解後再行中醫調治。

      非甾體激素類鎮痛劑及糖皮質激素對類風濕性關節炎的急性活動期控制炎症的治療，還是不可缺少的。正确使用，對RA治療很有意義。
 
      對于反複關節滑膜炎症緻腫脹、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西藥治療無效或因其副作用嚴重不能耐受而被迫停藥者，可在中醫藥辨證的同時，加用一些治療痹症的特色用藥和經驗用藥，如雷公藤、馬錢子、烏頭、蕲蛇等。關節積液加桂枝、澤瀉；晚期關節變形者，加天南星、穿山甲、白、全蠍、露蜂房等化痰破瘀藥，增強療效。也可配合外治法等多方位聯合治療。

      醫患配合、守方久治療效較好

      因RA屬難治性頑疾，正虛邪實，病勢纏綿，做好患者的思想工作，使其認識本病的危害性和有關常識，與醫生密切配合，堅定信心，使好的治療方案得以實施，才能取得較好療效。

      患者有病亂投醫，相信遊醫野藥，往往延誤病情，贻害終身。對RA的治療非短期内可解決問題，即使名醫良藥仍需假以時日，醫生也不能宥于“中病即止”的一般原則，錯失轉機。醫患均應樹立信心，堅持守方治療（3—6個月），甚至終生服藥。即使緩解期也應以中醫藥調治，并配合生活、情志調理鍛煉等方可取效。
 
      緩解期堅持中藥調治，方能減少病情反複發作而鞏固療效。RA病人最易忽視緩解期的治療和調養，服藥中病即止，諸多症狀緩解或消失、功能活動恢複後，或因經濟情況即停止用藥，往往造成病情反複。我們認爲病人在緩解期仍應堅持辨證使用中藥或中成藥治療，以調整機體陰陽、氣血，清洩餘邪，穩定病情，減少反複發作，鞏固療效。常用方劑有益腎蠲痹丸、杜仲壯骨丸、養真煎、益腎合劑、歸芪沖劑、健脾丸、知柏地黃丸、玉屏風散、獨活寄生丸、左歸丸、右歸丸，可依患者具體情況辨證并加減選用。

      生活、精神調理與鍛煉是RA治療整體方案中不可或缺的重要組成部分
 
      類風濕關節炎的發病及病情發展，均與環境因素（受涼、潮濕、勞累、創傷、感染、營養不良等）、機體自身的因素（遺傳、自身免疫及内分泌狀态）有關。祖國醫學對該病早有精辟的論述，歸屬于弊病的範疇，認爲多由風寒濕邪氣乗虛侵入人體，或素有蘊熱，風寒濕郁久化熱，留滞經絡，閉塞不通而成，日久不愈，肝腎虧損，筋骨失于濡養，以緻關節畸形僵硬。現代研究認爲類風濕關節炎的發病可能是一種受抗原驅動的“激發—鏈鎖反應”的 過程。感染和自身免疫反應是類風濕關節炎發病和病情遷延的中心環節，而内分泌、遺傳和環境因素等則增加了該病的易感性。所以類風濕關節炎患者和其家屬既要注意給患者創造一個良好的生活環境，注意科學飲食和起居，做好生活調養，遠離緻病因素，增強體質，又要進行心理調養。古人早就認識到人的心裏活動與疾病之間的密切關系，現代研究也表明精神壓力常導緻機體内分泌失調，使免疫系統功能紊亂。人的精神狀态與許多疾病的發生發展是有着直接的關系的。事實證明心理調養對RA患者來講是至關重要的。RA患者能否正确對待疾病和治療，戰勝疾病信心的樹立，保持積極樂觀的情緒，适度的體育鍛煉及關節功能的鍛煉恢複，很好的配合醫生對治療建立良好的依從性，養成有利于疾病康複的健康心态和良好的生活習慣，将是治療RA的堅實基礎。RA的治療并非一朝一夕之事，所以生活、精神調理與鍛煉是RA治療整體方案中不可或缺的重要組成部分。