難治性類風關的治療方案

　　在類風濕性關節炎的治療中，常常碰到這樣的病人：對一般常用的傳統治療反應不佳。這些病人雖然用過常用的消炎痛、布洛芬、氯喹、金鹽、青黴胺等藥物治療，均不能獲得明顯或持久的效果，就是在加用激素後，病情仍然有進行性發展。對于這些難治性類風濕性關節炎病人，濟南市同濟醫院通常采取中西藥聯合用藥綜合治療的方案。

    1、聯合用藥：一般情況采用 祛濕通絡膠囊＋中藥愈痹湯＋免疫興奮劑＋活性蛇粉進行治療。
    2、如上述藥物尚不能很好控制病情，可考慮聯合免疫抑制劑如甲氨碟呤（MTX）、柳氮磺、羟氯喹、雷公藤等。
    3、亦可考慮聯合環磷酰胺沖擊法治療；
    4、視病情可采用聯合兩種或兩種以上機理不同的DMARDs治療。聯合用藥時，其不良反應不一定比單一用藥多。可适當減少其中每種藥物的劑量，如MTX可選用7.5mg—25mg/周和柳氮磺1.0~3.0g/日。
    5、目前常用的聯合方案有：
    1）祛濕通絡膠囊 +MTX；
    2）祛濕通絡膠囊+羟氯喹（或氯喹）；
    3）祛濕通絡膠囊+柳氮磺；
    4） 祛濕通絡膠囊+金諾芬；
    5） 祛濕通絡膠囊+硫唑嘌呤；
    6）祛濕通絡膠囊＋柳氮磺+羟氯喹．
    7）亦可采用祛濕通絡膠囊＋MTX＋植物藥(如雷公藤、青藤堿和白芍總甙)。
    8）如對MTX不能耐受，可考慮聯合來氟米特或其他DMARDs。
    9）環孢菌素：每天每公斤體重3～5mg。歐洲和美國都正在對環孢菌素治療難治性類風濕性關節炎進行研究，初步認爲此藥近期療效非常明顯，遠期的作用及副作用究竟如何，尚在觀察中。它有腎髒、神經、肝髒的毒性作用，可緻高血壓、惡心、高鈣血症、多毛、感染等的發生。治療中出現腎髒毒性和高血壓是最令人擔心的，也是中斷治療最多見的原因。
    10）γ-幹擾素：據應用的初步報告，認爲對難治性類風濕性關節炎有一定幫助，但還需進一步觀察研究。
    11）如用祛濕通絡膠囊＋小劑量激素+MTX、SASP、HQ效果不好時，還可采用免疫吸附或血漿置換，再用CTX治療，部分患者能控制。以上各種藥物治療無效的進展型RA，可考慮幹細胞移植。 

　　有一類叫做維甲酸類的藥物，這類藥物在幾種動物模型中顯示出非常有效，正在考慮作爲對類風濕性關節炎病人的治療藥物。
 
     必須強調指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關節）X線相或受累關節的對稱性X線相，并于治療後逐年複查X線相用以比較療效。爲避免藥物不良反應，用藥過程中應嚴密觀察血尿常規、肝腎功能并随時調整劑量。評價治療反應除比較治療前後的關節壓痛、腫脹程度和關節數、受累關節放射學改變外，還應包括功能狀态的評價，醫生和患者對疾病活動性的總體評估價。

      對所有患者都應監測病情的活動性。對早期、急性期或病情持續活動的患者應當密切随訪,直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年随訪一次，同時，根據治療藥物的要求定期化驗相應指标。

      應該明确，經治療後的症狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠期有效。DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈類風濕關節炎，基于這一點，爲防止病情複發原則上不停藥，但也可依據病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。

      大多數類風濕關節炎患者病程遷延，類風濕關節炎頭2~3年的緻殘率較高，如不及早合理治療，3年内關節破壞達70%。積極、正确的治療可使80%以上的類風濕關節炎患者病情緩解，隻有少數最終緻殘。

      目前尚無準确預測預後的指标，通常認爲：男性比女性預後好；發病年齡晚者較發病年齡早者預後好；起病時關節受累數多或有跖趾關節受累、或病程中累及關節數大于20個預後差；持續高滴度類風濕因子陽性、持續血沉增塊、C反應蛋白增高、血中嗜酸性粒細胞增多均提示預後差；有嚴重周身症狀（發熱、貧血、乏力）和關節外表現（類風濕結節、鞏膜炎、間質性肺病、心包疾病、系統性血管炎等内髒損傷）預後不良；短期激素治療症狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預後差。