類風濕性關節炎的方案

　　RA的治療是當前風濕病學中的熱門話題之一。不同的治療模式各有千秋。由于RA因人、因時、因地、因種族和臨床表現不同，在治療中就需要具體情況具體分析，治療方案要個體化，若評判某種模式優劣實非易事，也不科學，在此簡單介紹幾種常見的治療模式：

　　(1)經典金字塔模式：它是借用埃及金字塔的外形來比喻該模式的特點。它的根據是建立在兩個假設之上的：①塔頂的藥物比塔底的藥物更有效，但毒副作用也更大。②RA不會出現殘廢。方法是以非甾體抗炎藥(NSAID)爲首選藥物，如果不能控制病情或患者對藥物不能耐受，再用慢作用抗風濕病藥(SAARD)，療效仍不佳時再升級用細胞毒和糖皮質激素。最後可試用正在試驗的療法如淋巴結照射和生物制劑，在此過程中底層的基礎治療仍可繼續。但目前看來，這兩個假設是不符合實際情況的，甚至是錯誤的。有很多研究提示，RA患者最初二年，當通過金字塔全程治療後，93%的關節發生不可逆的損傷，并随着時間的推移而加劇(損傷=炎症×強度×時間)。該方案由于其用藥簡單，有利于臨床觀察和減少藥物副作用方面頗受推崇，因此作爲經典治療方案沿用至今。但考慮到病人最根本的利益，臨床醫師需要解脫“金字塔”方案的束縛。

　　(2)倒“金字塔”模式：爲了避免經典“金字塔”模式的缺憾，有人采取積極的治療。以期在骨損傷前就遏制疾病的發展。将細胞毒和糖皮質激素作爲“塔底”的第一層次首先采用，如效果不佳，再用慢作用抗風濕病藥治療。該方案的特點是積極進攻，但是由于部分RA 患者具有自愈的可能且細胞毒的副作用又較大。權衡利弊後人們不能不問：是否有必要如此積極呢?

　　(3)下台階模式：主張用糖皮質激素或非甾體抗炎藥作爲第一台階治療。在第一台階治療一個月後，如關節炎症沒有好轉，則開始用慢作用抗風濕病藥物治療，同時減少第一台階所用之藥。在開始第二台階藥物的同時可以開始第三、第四乃至更多台階的藥物治療。在此模式中，糖皮質激素僅作爲“激素橋”，利用其明顯的緩解病情作用，控制滑膜炎來減輕患者症狀與體征，使病人渡過“疼痛之河”，有利于體育療法來維持關節功能的暫時措施。該方案使患者可獲較長時間的緩解，各種藥物的毒副作用無相加，病人易耐受。但對症狀輕微者是否有必要聯合化療呢?

　　(4)分級療法：根據患者疼痛程度、晨僵時間、腫脹關節數、血沉和C反應蛋白等指标采用記分法計算病人的病情嚴重性和預後因素總積分，根據積分将病情嚴重性分爲輕、中、重度三級。對輕度病人給予抗瘧藥和對症治療即可，對中度病人在給抗瘧藥的基礎上加用一種其他慢作用抗風濕病藥。對重度病人在輕度治療基礎上加2種慢作用抗風濕病藥治療，同時可給予關節腔内注射療法。這樣方能使病情與用藥匹配，以後每隔3～6個月根據病情的活動性，以決定原方案升降與否。但有些病情判斷指标并非客觀，假如積分不準确，是否會造成假象而導緻實質上的不匹配呢?

　　(5)鋸齒形模式：當患者被确診爲類風濕關節炎時，要盡早使用慢作用抗風濕病藥治療，可使患者病情在1～2年内有所改善。而每次應答消失或耐藥形成，在病情略有加重之際即換用另一種慢作用抗風濕病藥物，使病情再次緩解。如此反複，假如病情小有反複類似鋸齒狀，也不緻形成波形向上的趨勢。該方案要求定期監測病情進展情況，要設定一個病情加重的标準，一旦發現病情加重，即改變治療藥物，進入下一個鋸齒波。