類風濕性關節炎中西醫綜合治

　　類風濕性關節炎目前尚無特異療法，治療的目的是保持關節活動和協調功能，在不同的病期采用不同的療法，沒有一個一成不變的方案。治療原則是：①抗炎止痛，減輕症狀；②控制和減輕病情活動，防止或減少骨關節破壞；③最大限度保持關節功能；④盡量維持病人正常生活和勞動能力。

　　一般措施

　　在急性期由于關節明顯腫痛，必需卧床休息，症狀基本控制後才能逐漸适度活動。但在急性期後，爲了防止關節僵硬和肌肉萎縮，應逐漸增加活動鍛煉，包括主動和被動活動，并與理療相結合。飲食應含豐富的蛋白質及維生素，增加營養。

　　西醫治療

　　包括二類藥，一類爲非特異性的對症治療，另一類爲改變病情的抗風濕藥。

　　（l）消炎鎮痛類藥物：
　　這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小劑量隻有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。必需指出，這類藥用量目前國内的教科書上甚至藥典上所規定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來國内大多數風濕病專家都主張采用大劑量，個體化。非甾體消炎鎮痛藥種類很多，實際上大同小異，可根據自己的經驗選用。消炎鎮痛藥長期使用并不能改變病情進展，徒然增加副作用，因此不應長期使用。

　　①消炎痛：具有消炎、鎮痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強。常用量爲25mg/次，2～3次／日，必要時可增加到100～150mg／日，于進餐時、飯後服，其主要副作用有惡心、嘔吐，頭痛、皮疹、粒細胞減少，少數人可以肝功有影響，長期服對腎髒有損害，使用中應密切觀察。

　　②布洛芬及優布芬：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關節屈伸，用量爲0.2～0.4g／次，3次／日，飯後服、副作用較小。優布芬作用與布洛芬相同，但作用較強，副作用更少，用量爲50mg／次，3次／日。

　　③炎痛喜康：爲目前較好的長效抗風濕藥，療效略強于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量爲20mg／日，l次服，副作用少。

　　（2）腎上腺糖皮質激素：
　　此類藥物用于治療RA在控制症狀方面有顯著療效，但同樣不能改變病情進展，因此不是病因治療，因此，對多數病例，它不是首選藥，且長期使用副作用多，應嚴格控制适應征。下列情況爲腎上腺糖皮質激素适應證：①嚴重活動的RA伴發熱等全身症狀；②嚴重血管炎、心髒損害、肺胸膜急性損害及眼部并發症；③嚴重關節炎用其他藥物無效；④作爲用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物使用多主張小劑量，以強的松每日2次，每次5～10mg。

　　（3）改變病情的抗風濕藥

　　①金制劑：金制劑治療RA的機理尚未完全清楚，可能爲幹擾細胞的生化反應，對RA的關節疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風濕因子及C反應蛋白有下降，有效率70％～80％，而完全緩解率僅20％～30％。由于見效較慢，目前多主張作爲維持治療。常用的金制劑爲硫代萍果酸金鈉及流代葡萄糖酸金，劑量爲最初2～3次爲每次10～25mg，以後每次50mg，皆爲每周注射1次，直至發生療效（一般總量達到1.0g左右），以後改爲維持量50mg，每月1次。總劑量達1.0g仍無進步者可不必使用。副作用主要爲皮疹，甚至剝脫炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白細胞及血小闆減少。最近有口服金劑，商品名瑞得（ridaura），每日6mg／次，效果與針劑大緻相同，但副作用較少。

　　②青黴胺：
　　治療RA的機理有：
　　1）離解19SIgM和67SIgG相結合的類風濕因子；
　　2）抑制免疫反應，穩定溶酶體膜；
　　3）阻斷可溶性膠原纖維形成不溶性膠原纖維。一般認爲該藥療效比金劑爲高，但需l～3月才能見效，所以該藥應與控制症狀的藥合用。目前主張從小劑量開始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。開始爲125mg／次，每日 2次，每月增加125mg／日，直至每日總量達到500～750mg，以6個月爲一個療效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、腎髒損害，特别注意可引起急性腎功能衰竭及膜性腎病。

　　（4）免疫調節劑：
　　這類藥中常用的有環磷酸胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制劑及胸腺素、轉移因子等免疫促進劑。

　　①氨甲喋呤：亦屬細胞毒藥、對此藥評價不一，國外近年來應用較環磷酰胺廣泛，認爲見效較快（4～6周），副作用并不比環磷酰胺高，而遠期無緻癌作用。一般用量爲7.5～15mg，每周1次，口服或肌注皆可。副作用有惡心、嘔吐、口腔炎、脫發、白細胞及血小闆減少等，長期使用要注意肺纖維化、肝壞死可能。

　　②環磷酰胺：此藥除通過烷基化不同細胞起作用外，對免疫系統各階段都有影響，減少輔助性T細胞，對B細胞有抑制作用，因而使體液免疫降低，亦有報告認爲對抑制性T細胞有抑制作用而使細胞免疫增強，此藥國内使用較多，劑量爲100mg每日1次口服或隔日靜注0.2g，總劑量爲4～6g。主要副作用有白細胞減少、脫發、胃腸道反應（惡心、嘔吐），因此用藥時應保持尿量1500ml／日以上，否則尿中濃度過高對尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。

　　③雷公藤多甙：爲草藥雷公藤的半提純品，據體外試驗，該藥有抑制單核細胞産生前列腺素E的作用，這可能是其具有抗炎作用的機理。對病人及體外試驗都能抑制單核細胞産生免疫球蛋白及類風濕因子，常用量爲20mg／次，3次／日。對生殖系統有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹瀉、皮疹、白細胞及血小闆降低，本藥對骨髓有抑制作用，據統計137用雷公藤多甙病例，經骨穿證實6例出現再生障礙性貧血，但停藥後逐漸恢複。然而由于此藥毒性太大、RA患者比較好不用此藥，可用其他藥物（中藥代替）或作爲第四類藥物選用。

　　（4）其他：
　　其他一些細胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹以及環孢黴素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很高，故使用不多。

　　細胞毒藥均有較多副作用，使用時應嚴格掌握适應證：①有嚴重的關節外表現，如血管炎、肺纖維化及多發性類風濕結節。②常用藥物無效而多關節炎症狀明顯。③伴高丙球血症、抗核抗體陽性及類風濕因子強陽性。④激素撤藥困難，此類藥一般見效均較慢，約2~3周後才能見效，故主張與糖皮質激素聯合使用，且選擇毒性低、價格低的藥物。

　　（5）免疫調節劑：
　　這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風濕藥聯合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。

　　（6）其他療法：
　　周身淋巴結照射、血漿置換等亦有報告用于頑固或嚴重的RA。但因療效并不确切，而且價格昂貴。故很少應用。晚期已有關節畸型者，可作手術矯正。

　　中醫治療

　　辨證治療

　　（1）濕熱型：濕熱重者治宜清熱利濕、活血通絡。常用宣痹湯合二妙散加減，方中防已、山栀、黃柏、連翹、赤小豆、滑石清利濕熱；半夏、蠶砂、杏仁辛散化濁，清氣宣痹；牛膝、赤小豆活血，薏苡仁淡滲。熱毒爲主者治宜清熱解毒，活血涼血通絡。方用四妙勇安湯加味。方中玄參、生地、銀花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清熱解毒，涼止消炎止痛；當歸、牛膝、赤芍活血祛瘀；萆薢、薏苡仁、老鹳草除濕利關節以助止痛。

　　（2）寒濕型：治宜溫陽祛寒止痛。方用烏頭湯，方中發汗開表，散寒行痹，烏頭搜風散寒，溫經止痛；黃芪益衛氣；芍藥理血痹；甘草和諸藥；煎加蜂蜜，既益血養筋，緩急止痛，又可制烏頭燥熱之毒。關節腫大、濕盛者，用五積散；瘀滞者，酌加桃仁、紅花、穿山甲，配合大活絡丸口服。

　　（3）肝腎兩虛型：治宜滋陰補腎，養血和血，暢筋骨、利關節。方用六味地黃合四物湯加味。六味地黃滋陰補腎；四物湯養血活血；加桑枝、伸筋草、豨莶草祛風濕、利關節；加續斷、枸杞壯腰而治腰酸膝軟；有關節紅腫，可加萆薢、薏苡仁、地龍以祛濕止痛。

　　（4）腎陽（氣）虛型：治宜溫陽益氣、活血通絡。方用桂附地黃湯。方中黨參、黃芪、桂枝、附子溫陽益氣；地黃、山萸肉，山藥益腎填精；茯苓、澤瀉、丹皮利濕洩邪。寒重者，加細辛、制川烏；脾虛濕勝者，加蒼白術、薏苡仁，并酌加雞血藤、五加皮、獨活活血通絡。陽虛日久，濕邪流注關節化痰、關節畸形者，用陽和湯。方中鹿角膠，熟地大補精血；、炮姜、肉桂通陽開痹；炒白去痰；并酌加紅花，桃仁、當歸、全蟲活血化瘀通絡。氣血兩虛加黃芪，當歸。

　　專方驗方

　　1．青風藤
　　本藥根莖去皮切碎，每劑94g，或加（後下）6g。煎前先浸泡數小時，然後文火煎約2小時，共煎2次，混勻，早晚飯後服用。亦可經濃縮後制成片劑，劑量同前，2－3個月爲1療程。

　　2．飛馬母
　　制馬錢子120g、蜈蚣4條，共研細末，加蜂蜜約100g，制成蜜丸如綠豆大。初服3-5丸，以後一丸一丸地遞增，直至10－20丸爲止，常量10－15丸，每晚睡前服1次或早晚各服1次，用米酒或糖開水送服。10天爲1療程，隔5天再服第2療程。如出現毒性反應可減服5丸。服藥後5-6小時内忌取海藻類、蛋類、蝦及含有明礬或堿的食物。

　　3．鮮生地90g，水煎服，服3日停3日。治關節紅腫熱病，降血沉。藥後可有大便稀。

　　4．虎林根250g，洗淨切碎，浸白酒0.75kg，泡半月後，每次20ml，每日2次。

　　中成藥治療

　　（1）雷公藤片：含雷公藤甲素，有抗炎和免疫抑制作用，适用于類風濕性關節炎活動期。每次10-20mg，每日3次，1個月爲1療程。病情控制後減量、停藥，采用間歇治療。副作用主要爲胃腸道反應、轉氨酶升高、白細胞降低。停藥後可恢複正常。

　　（2）昆明山海棠片：祛風除濕、舒筋活絡。清熱解毒。每次2片，每日3次。

　　（3）尪痹沖劑；補肝腎、強筋骨、祛風濕、通經絡。每次2袋（20g），每日3次，适用于類風濕性關節炎肝腎不足、寒濕阻絡者。

　　（4）益腎蠲痹丸；益腎壯督、蠲痹通絡，每次8g，每日3次，适用于類風濕性關節炎腎虛、瘀血閉阻者。

　　（5）濕熱痹沖劑：清熱消腫、通絡定痛，每次1袋，每日2次，适用于類風濕性關節炎濕熱阻絡型。

　　（6）穿山龍注射液：散風舒筋、通絡止痛，每次2ml、肌注，每日l-2次。