風濕綜合征和隐性腫瘤

　　惡性腫瘤的骨骼肌肉表現已被臨床所認識，我們稱之爲癌相關風濕綜合征。惡性腫瘤與風濕表現之間的因果關系、關聯的強度和時間關系比較複雜，但是風濕綜合征的某些特點更易提示它與隐性惡性腫瘤相關，因此提高這方面的認識，就可能使腫瘤獲得早期診斷。下面是一些具有特殊症狀的風濕病：

　　一、癌性多關節炎：特征是高齡發病；突發性不對稱急性關節炎；下肢爲好發部位，不累及小關節和腕關節；類風濕因子陰性；滑膜活檢顯示輕度不典型滑膜炎。最近一個研究發現5.8%的急性白血病表現有關節炎症狀，關節炎症狀出現在白血症确診之前平均3.2個月。這種風濕綜合征以累及不對稱大關節；疼痛嚴重，與體征不成比例；有下背痛；對常規抗風濕藥物反應不良等特點。

　　二、肥大性骨關節炎：該綜合征包括杵狀指、骨膜炎和關節病，關節病表現輕重不一，從輕微的關節痛到彌散性多關節炎均可見到。肥大性骨關節病常見于轉移性肺癌，預後不好。此外，在高達20%的原發性肺癌也可見到。有報道腫瘤切除後該綜合征消失。病人血中VEGF水平增高，被認爲是參與肥大性骨關節病發病的生長因子。

　　三、皮肌炎：在皮肌炎和多發性肌炎病人中，腫瘤發生率增高。其中皮肌炎出現腫瘤的風險比多發性肌炎高。任何部位和類型的腫瘤都可能出現，沒有一種腫瘤明顯占優勢。除在典型皮肌炎中出現惡性腫瘤外，惡性腫瘤在兒童肌炎，肌炎伴某些結締病和無肌炎的皮肌炎中也有發現。肌炎病人中腫瘤發生率增高意味着肌炎診斷之後應搜索腫瘤。關于搜尋的範圍及那種肌炎值得搜索尚無一緻意見。

　　四、不典型風濕性多肌痛：不典型症狀對風濕性多肌痛的診斷提出了挑戰，因爲 多種疾病可以類似風濕性多肌痛。這種風濕性多肌痛綜合征偶爾可是播散性癌症的首次臨床表現。不典型風濕性多肌痛的特點是：年齡小于50多；隻累及一個典型部位；不對稱的累及典型部位；除典型部位，還有其他關節痛；血沉小于40或大于100mm/h；用10mg強的松治療後隻部分改善或改善較慢。肩部和盆骨帶的X片很少發現溶骨性改變，但常有提示轉移癌的同位素濃集。對典型風濕性多肌痛病人是否需搜索腫瘤意見不一。在不典型風濕性多肌痛病人中癌性骨和關節受累風險很大，應特别注意。

　　五、50歲以後出現的雷氏現象：這種雷氏現象常常伴随腫瘤。它常常是手指不對稱受累，并易造成手指壞死。在這些病人中，雷氏現象常在惡性腫瘤确診之前出現，化療後或腫瘤切除後偶可緩解。

　　六、幹燥綜合征伴随單克隆抗體：随訪5年以上5~7%的幹燥綜合征病人出現淋巴瘤。幹燥綜合征病人出現淋巴瘤一般經過一個多級步驟：初期多克隆抗體生成增多，繼之出現以外表正常的淋巴細胞浸潤組織爲特征的中間期，觀察到全身淋巴腺病和一些不典型特征(假性淋巴瘤)，出現單克隆蛋白。最後bcl2癌基因轉位到第14對染色體的免疫球蛋白重鏈上，出現明顯的惡性變。據此可見，某些風濕病與癌前狀況相類似。癌前病變可能會持續好幾年才産生明顯的惡變。

　　約50%的幹燥綜合征病人血清中有單克隆免疫球蛋白。單克隆抗體17-109存在于所有惡性轉型的病人中，這種抗體可識别VkⅢb類風濕因子亞群。其他提示惡性變的指标有血清IgM水平減低，RF消失。最後，唇小唾液腺活檢标本中出現輕鏈利用限制是預示淋巴瘤的一個重要信息。

　　雖然從個案報道中可發現風濕病與腫瘤有一定關聯，但一般認爲在大部分病人中廣泛搜索腫瘤在花費一效果上是不合算的，因而不予推薦，除非有其他證據提示病人患有腫瘤。通過病人的腫瘤史、家族腫瘤史、是否接觸緻癌物質和藥物，所患風濕病出現腫瘤風險性的流行病資料，有無不典型的風濕病表現，是否同時存在其他伴随腫瘤綜合征，以及是否存在惡性腫瘤血清标志物等方面判定評估病人有無腫瘤。