病因與發病機制

　　類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性、對稱性多滑膜關節炎和關節外病變(皮下結節、心包炎、胸膜炎、肺炎、周圍神經炎等)爲主要臨床表現的，病因未明的，尚無特異性診斷指标的自身免疫炎性疾病。

　　病因

　　确切的病因至今未明。實驗研究發現，多種緻病原，如細菌、病毒、衣原體、螺旋體等均可引緻不同動物RA樣病征。臨床也可見到部分RA發生于某些感染之後，如結核杆菌、奇異變形杆菌、鏈球菌、EB病毒、衣原體感染等。在病人血清或滑膜液中可發現相應抗原的抗體效價升高，但尚未确定其緻病抗原或緻病抗原成分。雖如此，仍不排除感染因子在RA起病中的重要作用。

　　RA發病有家族聚集現象，單卵攣生遠較雙卵攣生發病率高；類風濕因子(RF)陽性RA的病人，HLA-DR-4占60%-70%，而RF陰性RA則以DR-1型多見。進一步研究發現，RA病人等位基因編碼的HLA-DRß鏈第三高變區70-74氨基酸序列有共同分子族(抗原決定族)，其氨基酸序列爲：谷氨酸-賴氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸。此抗原決定簇被稱爲RA表位(shared epitope),可能是RA易感人的遺傳基礎。

　　RA發病常與受寒、受潮、外傷、精神刺激等因素相關，這些因素可能是RA發病的誘因，而非病因。

　　總之，RA病因是複雜的，可能是易感寬宿主與多種緻病因素相互作用的結果。

　　發病機制

　　緻病抗原侵入關節之後，在RA易感人可引發滑膜關節炎及關節外一系列病變。

　　細胞免疫反應：

　　入侵抗原被滑膜細胞(A型細胞，樹突樣細胞、巨噬細胞等)吞噬、加工、處理，在細胞表面表達 II類抗原受體，并将抗原信息傳遞給T淋巴細胞，激活T淋巴細胞，使之釋放出多種可溶性介質(表1)。如白介素-1、腫瘤壞死因子(TNF)等。這些介質進一步促進滑膜增生、誘導滑膜細胞産生膠原酶和前列腺素E2(PGE2)等使炎症反應加劇。有些單核細胞因子可促使關節軟骨退變、抑制蛋白多糖合成，使骨鈣吸收增加，導緻關節軟骨萎縮破壞

　　表1　　　　RA滑液中主要細胞因子

　　細胞因子

　　細胞來源

　　白介素-1

　　白介素-6

　　TNF

　　GM-克隆刺激因子

　　肥大細胞生長因子

　　轉化生長因子B(TGF-B)

　　克隆刺激因子(CSF)

　　白介素-8

　　巨噬細胞、成纖維細胞、血管内皮細胞、T細胞

　　成纖維細胞、巨噬細胞、T、B細胞

　　巨噬細胞？、T淋巴細胞

　　巨噬細胞、T淋巴細胞、血管内皮細胞

　　巨噬細胞、T淋巴細胞、軟骨細胞、成纖維細胞

　　成纖維細胞

　　巨噬細胞、中性粒細胞、軟骨細胞

　　體液免疫反應：

　　侵入滑膜的緻病抗原，在激活T淋巴細胞的同時，也可激活B淋巴細胞，使B細胞轉化爲漿細胞，合成多克隆抗體，包括抗免疫球蛋白抗體，即RF因子。RF是在滑膜中形成的，包括IgG-RF,IgA-RF及IgM-RF等。它們是關節及關節外損傷的重要因子，其中，IgG-RF本身兼有抗原與抗體二種生物特性，它刺激B細胞合成IgM及IgA型RF，其本身又易形成二聚體或多聚體，易被吞噬細胞吞噬形成RA細胞(Regocytes cell),在關節腔内形成免疫複體，通過經典途徑激活補體，激活激肽系統增加血管通透性，激活巨噬細胞釋放多種免疫介質，如白細胞趨化因子，促使中性粒細胞在關節腔内集聚，釋放溶酶體酶、膠原酶及超氧陰離子等炎性介質，使滑膜細胞産生蛋白溶解酶類，金屬蛋白酶類及前列腺素等，加強炎症反應，最終引緻結締組織和關節軟骨大分子分解，關節結構破壞及纖維結締組織增生。