類風濕性關節炎

『疾病概述:』
　　類風濕性關節炎（rhｅｕmatoid arthritis）是一種以關節滑膜炎爲特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反複發作，可導緻關節内軟骨和骨的破壞，關節功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱爲類風濕病。

『鑒别診斷:』
　　典型病例的診斷一般不難，但在早期，尤以單關節炎開始的及Ｘ線改變尚不明顯時，需随訪觀察方能确診。
　　國際上沿用美國風濕病學學會１９５８年的診斷标準，該标準于１９８７年進行了修訂，删除了損傷性檢查和特異性較差的關節疼痛和壓痛，對晨僵和關節腫脹的要求更加嚴格。但我國類風濕性關節炎較西方國家爲輕，标準第一條及第二條我國患者不盡都能符合，可以靈活掌握。現介紹如下：
　　１．晨僵至少１小時（≥６周）。
　　２．３個或３個以上關節腫（≥６周）。
　　３．腕、掌指關節或近端指間關節腫（≥６周）。
　　４．對稱性關節腫（≥６周）。
　　５．皮下結節。
　　６．手Ｘ光片改變。
　　７．類風濕因子陽性（滴度＞１∶３２）。
　　确診爲類風濕性關節炎需具備４條或４條以上标準。其敏感性爲９３％，特異性爲９０％，均優于１９５８年标準（敏感性９２％，特異性８５％）。
　　本病尚須與下列疾病相鑒别：
　　（一）增生性骨關節炎 發病年齡多在４０歲以上，無全身症狀。關節局部無紅腫現象，受損關節以負重的膝、脊柱等較常見，無遊走現象，肌肉萎縮和關節畸形不顯著。線檢查顯示關節周圍骨質有鈣質沉着，關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，ＲＦ陰性。
　　（二）風濕性關節炎 本病尤易與類風濕性關節炎起病時相混淆，下列各點可資鑒别：①起病一般急驟，有咽痛、發熱和白細胞增高；②以四肢大關節受累多見，爲遊走性關節腫痛，關節症狀消失後無永久性損害；③常同時發生心髒炎；④血清抗鏈球菌溶血素"Ｏ"、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均爲陽性，而ＲＦ陰性；⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。
　　（三）結核性關節炎 類風濕性關節炎限于單關節或少數關節時應與本病鑒别。本病可伴有其他部位結核病變，如脊椎結核常有椎旁膿腫，二個以上關節同時發病者較少見。Ｘ線檢查早期不易區别，若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關節腔滲出液作結核菌培養常陽性。抗結核治療有效。
　　（四）其它結締組織疾病（兼有多發性關節炎者）
　　１．系統性紅斑狼瘡與早期類風濕性關節炎不易區别，前者多發于青年女性，也可發生近端指間關節和掌指關節滑膜炎，但關節症狀不重，一般無軟骨和骨質破壞，全身症狀明顯，有多髒器損害。典型者面部出現蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細胞、抗ds-DＮＡ抗體、Ｓｍ抗體、狼瘡帶試驗陽性均有助予診斷。
　　２．硬皮病，好發于２０～５０歲女性，早期水腫階段表現的對稱性手僵硬、指、膝關節疼痛以及關節滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與ＲＡ混淆。本病早期爲自限性，往往數周後突然腫脹消失，出現雷諾氏現象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現皮膚硬化，呈"苦笑狀"面容則易鑒别。
　　３．混合結締組織病臨床症狀與ＲＡ相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（ＲＮＰ）抗體陽性，而Sm抗體陰性。
　　４．皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關節附近，心、腎病變也多見，而關節病損則少見。ＡＮＡ（+），抗ＰＭ-1抗體，抗Jo-1抗體陽性。
　　

『發病機制:』
　　尚未完全明确，認爲ＲＡ是一種自身免疫性疾病已被普遍承認。具有ＨＬＡ-ＤＲ4和ＤＷ4型抗原者，對外界環境條件、病毒、細菌、神經精神及内分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當侵襲機體時，改變了ＨＬＡ的抗原決定簇，使具有ＨＬＡ的有核細胞成爲免疫抑制的靶子。由于ＨＬＡ基因産生可攜帶Ｔ細胞抗原受體和免疫相關抗原的特性，當外界刺激因子被巨噬細胞識别時，便産生Ｔ細胞激活及一系列免疫介質的釋放，因而産生免疫反應。
　　細胞間的相互作用使Ｂ細胞和漿細胞過度激活産生大量免疫球蛋白和類風濕因子（ＲＦ）的結果，導緻免疫複合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時激活補體，産生多種過敏毒素（C３a和Ｃ５a趨化因子）。局部由單核細胞、巨噬細胞産生的因子如ＩＬ-1、腫瘤壞死因子a、和白三烯B4，能刺激多形核白細胞移行進入滑膜。局部産生前列腺素E2的擴血管作用也能促進炎症細胞進入炎症部位，能吞噬免疫複合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關節軟骨受損。ＲＦ還可見于浸潤滑膜的漿細胞，增生的淋巴濾泡及滑膜細胞内，同時也能見到ＩｇＧ-ＲＦ複合物，故即使感染因素不存在，仍能不斷産生ＲＦ，使病變反應發作成爲慢性炎症。
　　ＲＡ滑膜的特征是存在若幹由活性淋巴細胞、巨噬細胞和其它細胞所分泌的産物，這些細胞活性物質包括多種因子：Ｔ淋巴細胞分泌出如白介素Ⅱ（ＩＬ-2）、ＩＬ-６、粒細胞-巨噬細胞刺激因子（ＧＭ-ＣＳＦ）、腫瘤壞死因子a、變異生長因子β：來源于激活巨噬細胞的因子包括ＩＬ-1、腫瘤壞死因子ａ、ＩＬ-6、ＧＭ-CＳＦ、巨噬細胞ＣＳＦ，血小闆衍生的生長因子：由滑膜中其它細胞（成纖維細胞和内長細胞）所分泌的活性物質包括ＩＬ-１、ＩＬ-６、ＧＭ-ＣSＦ和巨噬細胞ＣＳＦ。這些細胞活性物質能說明類風濕性滑膜炎的許多特性，包括滑膜組織的炎症、滑膜的增生、軟骨和骨的損害，以及ＲＡ的全身表現。細胞活性物質ＩL-１和腫瘤壞死因子，能激活原位軟骨細胞，産生膠原酶和蛋白分解酶破壞局部軟骨。
　　ＲＦ包括ＩgＧ、IｇＡ、IgＭ，在全身病變的發生上起重要作用，其中IgＧ-ＲＦ本身兼有抗原和抗體兩種結合部位，可以自身形成雙體或多體。含IｇＧ的免疫複合物沉積于滑膜組織中，刺激滑膜産生IgＭ、IgＡ型ＲＦ。IgＧ-ＲＦ又可和含有IｇＧ的免疫複合物結合，其激活補體能力較單純含IｇＧ的免疫複合物更大。