治病先辯證 擒賊先擒王

　　年過半百的孫女士，兩年前因受風緻痙攣性斜頸，頸部向右偏斜伴抽搐，頸肩疼痛劇烈，以緻影響生活與工作。她痛苦萬分，求醫無數，口服多種西藥無效，但又不願接受風險大、費用高的手術治療，無奈去中國中醫科學院廣安門醫院求診。

　　該院主任醫師仝小林仔細檢查後，辨爲寒束筋脈證，并采用發表解痙、調和營衛方法，以葛根湯爲主方(葛根60g，生9g，川桂枝30g，白芍90g，炙草15g，全蠍9g)治療。服藥10劑後，患者斜頸緩解一半，睡眠改善。又繼服30劑，患者斜頸基本緩解，頸肩腰痛已基本消失，僅睡覺時有輕微頭顫，不影響睡眠。後電話随訪，患者斜頸已完全緩解，頭顫消失。

　　這個病例的成功，與仝小林運用張仲景的抓主症思維分不開，與靈活使用經方分不開。他分析，患者有受風史，頸部偏斜、痙攣抽搐是主症，以葛根湯爲主方，可以達到理想效果。

　　仝小林介紹，中醫從症論治經曆了幾千年的發展過程,—症—方、—症—藥凝結着每一時代醫學家的寶貴經驗。如大便幹結用麻子仁，魚骨鲠喉用威靈仙，巅頂頭痛用藁本，後項頭痛用葛根，前額頭痛用白芷等,已成爲臨床針對某些症狀治療的範例。《傷寒論》中“但見一證便是”就揭示了辨主症對臨床施治的重要意義。它既簡化了辨證過程，指導組方配伍，同時又提高了臨床療效。

　　仝小林認爲，從表面看，抓主症似乎是一種“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的膚淺治标方法，其實不然。症狀是證的主要外部表現形式，每個證都是由一定的症狀組合而成，對證的認識必須通過對症狀的辨析才能識得病因、病性、病位、病勢。主症的強與弱、多與少等量的改變可導緻證的質變，往往是病機的重要提示。許多急、重證以及怪病，病機複雜，一時難以明辨，可根據一兩個最突出的主症，擇選相應方藥。如果“擒賊先擒王”，針對主症而治，往往可收立竿見影之效。

　　他曾治一肺癌術後患者，已20餘日未進食，頻頻唾涎液，半日内吐涎半升多，食即嘔吐。對此，仝小林想到理中丸原文“大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒”，再觀其整體狀況，一派陽虛内寒之象，确定患者屬于理中丸證而投以湯劑(淡附片30g，幹姜15g，炒白術30g，紅參15g，清夏30g，炙草15g，肉苁蓉30g等)。患者服藥一周，涎唾減少，其他症狀也随之減輕。

　　仝小林體會，抓主症思維更重要的意義還在于對臨床組方配伍的指導作用。依主症确定君臣佐使的組方之法，不僅有的放矢，針對性強，而且便于理解掌握，特别适于初學者。

　　如果依主症立法處方，則君臣易定位，佐使好安排。當然，君臣藥物也盡可能選擇與辨證藥性相符合的藥。如麻杏石甘湯，“喘”是主症，選擇擅于平喘的爲君，以宣降肺氣之杏仁爲臣，以辛涼宣洩之石膏(對證)爲佐，調和諸藥的甘草爲使。如此配伍組方，君臣佐使簡單明了，便于臨床應用。

　　随症加減對于初學者最不易掌握。因爲基本病機及證的本質往往變化較慢，随症加減多是針對症狀加減，因此，所加之藥多是針對新現主症，所減之藥多是由于某症已經減輕。如杞菊地黃丸即是在六味地黃丸諸症基礎上出現兩目昏花，視物模糊，眼幹澀之主症，所以可以把枸杞子、菊花清肝明目作爲君藥。

　　依主症立方還可解決臨床常見的無證可辨問題。此時實驗室指标異常可以視爲“主症”，依“主症”立方，即首先針對實驗室檢查的異常指标擇用有效中藥作爲君藥(這些藥物或可稱爲指标藥)，再根據體質、舌苔、脈象等征象确定其寒熱虛實屬性，進而選擇佐藥。

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