消化道大出血
https://daz120.org/index1.html 2007-10-11 16:48:17
關鍵詞：消化道出血
[摘要]目的 提高護理服務質量，使病人得到系統的、完整的護理，并觀察上消化道大出血的整體護理效果。方法 運用現代護理程序，對上消化道大出血病人實施整體護理。結果 整體護理使上消化道大出血病人及其家屬在治療和康複的過程中積極參與，充分發揮了主觀能動性。結論 整體護理在上消化道大出血病人的臨床應用中收到良好效果。
[關鍵詞]上消化道大出血 整體護理
The holistec nursing of the massive bleeding from the upper alimentary
[Abstract] Objective:Promote the nursing quality in order to get the systmactic and wholy nursing and observe the nursing results of the massive bleeding from the upper alimentary tract .Methods:using the mordemization nursing process to holistic care the massive bleeding from the upper alimentary tract patients.Results:The holistic nursing make the patients and their families take an active partin the treatment and recouery of this disesase. Conclusions:Holistic nursing gets a good resultsin the clinical nursing in the massive bleeding from the upper alimentary tract .
[Key words] massive bleeding from the upper alimentary tract holistic nursing
上消化道大出血是消化内科常見的急救病證之一,臨床上以嘔血和（或）黑糞爲主，多伴有急性周圍循環衰竭。整體護理是繼1994年美籍華裔袁劍雲博士系統化整體護理之後發展起來的護理工作模式，其核心是以現代護理觀爲指導，以護理程序爲框架，以病人爲中心，根據病人身、心、社會、文化需要提供優質護理。[1]二000年我院開展了整體花護理,在工作中積累了豐富經驗，收到了良好效果,現報告如下:
1 臨床資料：2000年至2005年八月共收治上消化道大出血病人98人次，其中男性78人次，女性20人次。年齡28~76歲，平均年齡48歲。經藥物治療仍有9人出血未得到控制，有3人采用了三腔二囊管壓迫止血， 6人轉外科治療。
2 方法： 運用護理程序，對上消化道大出血病人實施整體護理
2.1護理評估：
2.1.1心理評估:上消化道大出血病人往往表現爲恐懼、憂慮的心理反應。
2.1.2 出血的評估:
嘔血和黑便是上消化道大出血的特征性表現，出血部位在幽門以下[1]者,可僅表現爲黑便；幽門以上者,往往伴有嘔血。嘔血與黑便的顔色、性質，取決于出血量、速度、血液與胃酸的作用及在胃腸道停留時間。 每天出血量大于5~10ml,糞便隐血試驗陽性；每天出血量50~100 ml, 可引起黑便；胃内積血量在250~300 ml可出現嘔血；一次出血量不超過400 ml,可不引起全身症狀，出血量超過400~500 ml時，可出現全身症狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；短期内出血量超過1000 ml或全血量20%時，可出現周圍循環衰竭。上消化道大出血的部分血液可貯留于胃腸道内，且嘔血與黑便分别混有胃内容物與糞便，因此，不能對出血量做出精确的估計。[2]急性大量出血可引起急性周圍循環衰竭，臨床表現爲頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、暈厥、精神萎靡、煩躁不安、甚至反應遲鈍、意識模糊、脈搏細速、血壓下降、尿少或尿閉以及甲床、鞏膜 、口唇黏膜蒼白、皮膚濕冷。
2.1.3.發熱的評估：上消化道大出血的病人多在出血後24小時出現低熱，一般不超過38.5℃，持續3~5天。
2.1.4輔助檢查：
包括血、尿常規、糞便隐血試驗、肝功、腎功能檢查、胃鏡檢查、X線鋇餐檢查、胃管抽吸胃液檢查、吞線試驗及中心靜脈壓測定。
2.1.5健康史
了解病人的原發病史、用藥史以及此次引起上消化道大出血的誘因、症狀、嘔血和（或）便血的量和次數。
2.2 護理診斷、護理措施及效果評價
2.2.1體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關。護理措施：①絕對卧床休息，取平卧位，嘔血時頭偏向一側。②協助病人去除污染衣物。③立即采血，做交叉配血。④建立兩條靜脈通路，按醫囑給藥，一路給予5%葡萄糖500ml加思他甯3mg ，首次以120滴/分的速度快速輸入5分鍾，以後改爲41.6毫升/小時持續24小時靜脈輸入。另一路給予輸血、補液、給予其他常用藥物。⑤肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應的護理：即保持三腔管通暢，有效牽引；定時監測氣囊的壓力；三腔管使用24小時應放氣 ，5分鍾後再注氣加壓，以免壓迫時間過長引起胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小時後，先将氣囊放氣，觀察 12 小時，如無出血，給予石蠟油30ml口服，10分鍾後拔管。⑥在輸血輸液糾正體液不足時應避免因輸血、輸液過多、過快引起急性肺水腫和激發再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引起肝性腦病。⑦密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周圍靜脈的充盈度，嘔血和黑便的顔色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時行心電監護，測定中心靜脈壓。效果評價：經輸血、補液、止血等治療，92例患者體液得到了及時足量的補充，無肺水腫和肝性腦病發生，6例患者經内科治療無效，轉爲外科治療。
2.2. 2 恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關。護理措施：通過溝通了解病人及其家屬産生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導，使患者和家屬情緒穩定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療。效果評價： 76例患者1天消除了緊張、恐懼心理，12例患者2天消除了緊張、恐懼心理，4例患者3天消除了緊張、恐懼心理，6例患者因失血過多需外科治療仍存在恐懼、憂慮心理。
2.2.3 體溫過高：與失血性周圍循環衰竭引起體溫調節中樞功能障礙，伴有貧血有關；與機體抵抗力下降合并感染有關。護理措施：①密切觀察患者的體溫變化，體溫超過37.5℃測四次溫，體溫平穩3日後改爲二次溫。②體溫超過38.5℃應立即報告醫生，根據醫囑合理使用物理降溫、藥物降溫。③及時檫幹汗液、更換衣服、床單、被單以免着涼，④注意觀察降溫效果。⑤加強口腔護理、皮膚護理。效果評價：98例患者中體溫過高者76例，經過3~7天的抗炎、輸液、物理或（和）藥物降溫體溫恢複正常。
2.2.4 活動無耐力：與血容量減少有關。護理措施：① 遵醫囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢複情況。效果評價：98例患者中有68例患者出現活動無耐力， 62例血容量得到補充，活動耐力恢複，6例未恢複轉外科治療。
2.2.5 營養失調：（低于機體需要量）與上消化道大出血血液丢失過多；限制飲食，營養攝入不足有關。護理措施：①小量出血者應鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導進食者細嚼慢咽，少食多餐，病情平穩後改爲軟食。②急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養，必要時給予靜脈高營養。效果評價：98例患者中有56例出現營養失調（低于機體需要量），35例病人的營養失調症狀的于上消化道大出血症狀緩解後通過飲食調節得到緩解，15例病人輔以靜脈輸液得到改善，6例病人因嚴重的頻繁的嘔吐而采用了靜脈高營養，病人的營養狀态良好。
2.2.6 腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動加快有關。護理措施：①注意觀察糞便的顔色、性質、形狀、量及排便的次數，做好記錄。②及時清除糞便，保持周圍皮膚清潔、幹燥，防止皮膚感染。③根據醫囑正确留取糞便标本及時送檢。效果評價：98例患者中有59例出現了腹瀉，3~7天後 排便恢複正常。
2.2.7 知識缺乏：與知識來源不足有關。護理措施：①通過講解、圖片、健康教育處方等多種方式向病人及其家屬介紹疾病的相關知識，使病人及其家屬了解病因、發病機理、治療和護理的過程以及配合的方法。②掌握疾病的誘發因素，預防複發的方法。③了解藥物的作用及副作用。④應用思他甯時，應使患者及其家屬了解思他甯是人工合成的生長抑素14肽胃腸激素，半衰期短約2~3min，但起效快，是目前治療急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的主要藥物。[3]使患者及家屬了解41.6毫升/小時24小時持續靜脈輸入的意義和重要性，以确證藥物能及時、準确、足量的應用。效果評價：病人及家屬掌握了疾病的基本知識，能正确描述病因、誘因、發病機理、治療和護理過程及配合方法，掌握合理的飲食原則。
2.2.8 睡眠型态紊亂：與入院後環境改變，失血引起的恐懼心理，持續接受治療有關。護理措施：①主動向病人及家屬介紹病房的環境，介紹主治醫生，責任護士。②講解疾病的有關知識及接受持續治療的重要性。③做好病人的心理護理。④營造良好的睡眠環境，睡前做好晚間護理，盡量減少不必要的操作。效果評價：98例患者中有86例存在睡眠型态紊亂，56例2~4天得到改善，30例5~10天得到改善。
2.2.9 有窒息的危險：與嘔血時血液誤入氣道有關。護理措施：①嘔血者應采取平卧位将頭偏向一側。②及時清除口腔内積血。③如患者出現胸悶 、呼吸急促、精神緊張、紫绀、牙關緊閉、神志模糊等窒息的先兆時，應迅速将病人置于頭低足高位，清除口腔積血，輕拍病人後背刺激咳嗽，準備急救物品和藥品，必要時行氣管鏡檢查吸引、氣管内止血或氣管插管來維持氣道通暢。效果評價：98例患者均無窒息發生。
2.3 出院指導：
2.3.1保證充足的睡眠，按時起居，三餐規律，戒煙戒酒、保持樂觀健康的心理，适當加強體育鍛煉。
2.3.2掌握疾病的誘發因素，采取相應措施預防複發。
2.3.3根據醫囑合理用藥，避免應用非甾體消炎藥、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的藥物。
2.3.4飲食：宜給予易消化的軟食，避免進食粗糙、辛辣、生、冷、硬、涼拌飲食，禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲品以免誘發上消化道大出血的發生。
2.3.5觀察糞便顔色，病情變化，及時就診。
3.結果 整體護理使上醫生、護士、消化道出血病人及其家屬在治療和康複的過程同努力，護士在護理工作中體現了個性化、人性化護理特點，病人變被動爲主動，積極參與，充分發揮了主觀能動性。
4.結論 整體護理在上消化道大出血病人的臨床應用中收到良好效果。
[關鍵詞]上消化道大出血 整體護理
The holistec nursing of the massive bleeding from the upper alimentary
[Abstract] Objective:Promote the nursing quality in order to get the systmactic and wholy nursing and observe the nursing results of the massive bleeding from the upper alimentary tract .Methods:using the mordemization nursing process to holistic care the massive bleeding from the upper alimentary tract patients.Results:The holistic nursing make the patients and their families take an active partin the treatment and recouery of this disesase. Conclusions:Holistic nursing gets a good resultsin the clinical nursing in the massive bleeding from the upper alimentary tract .
[Key words] massive bleeding from the upper alimentary tract holistic nursing
上消化道大出血是消化内科常見的急救病證之一,臨床上以嘔血和（或）黑糞爲主，多伴有急性周圍循環衰竭。整體護理是繼1994年美籍華裔袁劍雲博士系統化整體護理之後發展起來的護理工作模式，其核心是以現代護理觀爲指導，以護理程序爲框架，以病人爲中心，根據病人身、心、社會、文化需要提供優質護理。[1]二000年我院開展了整體花護理,在工作中積累了豐富經驗，收到了良好效果,現報告如下:
1 臨床資料：2000年至2005年八月共收治上消化道大出血病人98人次，其中男性78人次，女性20人次。年齡28~76歲，平均年齡48歲。經藥物治療仍有9人出血未得到控制，有3人采用了三腔二囊管壓迫止血， 6人轉外科治療。
2 方法： 運用護理程序，對上消化道大出血病人實施整體護理
2.1護理評估：
2.1.1心理評估:上消化道大出血病人往往表現爲恐懼、憂慮的心理反應。
2.1.2 出血的評估:
嘔血和黑便是上消化道大出血的特征性表現，出血部位在幽門以下[1]者,可僅表現爲黑便；幽門以上者,往往伴有嘔血。嘔血與黑便的顔色、性質，取決于出血量、速度、血液與胃酸的作用及在胃腸道停留時間。 每天出血量大于5~10ml,糞便隐血試驗陽性；每天出血量50~100 ml, 可引起黑便；胃内積血量在250~300 ml可出現嘔血；一次出血量不超過400 ml,可不引起全身症狀，出血量超過400~500 ml時，可出現全身症狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；短期内出血量超過1000 ml或全血量20%時，可出現周圍循環衰竭。上消化道大出血的部分血液可貯留于胃腸道内，且嘔血與黑便分别混有胃内容物與糞便，因此，不能對出血量做出精确的估計。[2]急性大量出血可引起急性周圍循環衰竭，臨床表現爲頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、暈厥、精神萎靡、煩躁不安、甚至反應遲鈍、意識模糊、脈搏細速、血壓下降、尿少或尿閉以及甲床、鞏膜 、口唇黏膜蒼白、皮膚濕冷。
2.1.3.發熱的評估：上消化道大出血的病人多在出血後24小時出現低熱，一般不超過38.5℃，持續3~5天。
2.1.4輔助檢查：
包括血、尿常規、糞便隐血試驗、肝功、腎功能檢查、胃鏡檢查、X線鋇餐檢查、胃管抽吸胃液檢查、吞線試驗及中心靜脈壓測定。
2.1.5健康史
了解病人的原發病史、用藥史以及此次引起上消化道大出血的誘因、症狀、嘔血和（或）便血的量和次數。
2.2 護理診斷、護理措施及效果評價
2.2.1體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關。護理措施：①絕對卧床休息，取平卧位，嘔血時頭偏向一側。②協助病人去除污染衣物。③立即采血，做交叉配血。④建立兩條靜脈通路，按醫囑給藥，一路給予5%葡萄糖500ml加思他甯3mg ，首次以120滴/分的速度快速輸入5分鍾，以後改爲41.6毫升/小時持續24小時靜脈輸入。另一路給予輸血、補液、給予其他常用藥物。⑤肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應的護理：即保持三腔管通暢，有效牽引；定時監測氣囊的壓力；三腔管使用24小時應放氣 ，5分鍾後再注氣加壓，以免壓迫時間過長引起胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小時後，先将氣囊放氣，觀察 12 小時，如無出血，給予石蠟油30ml口服，10分鍾後拔管。⑥在輸血輸液糾正體液不足時應避免因輸血、輸液過多、過快引起急性肺水腫和激發再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引起肝性腦病。⑦密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周圍靜脈的充盈度，嘔血和黑便的顔色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時行心電監護，測定中心靜脈壓。效果評價：經輸血、補液、止血等治療，92例患者體液得到了及時足量的補充，無肺水腫和肝性腦病發生，6例患者經内科治療無效，轉爲外科治療。
2.2. 2 恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關。護理措施：通過溝通了解病人及其家屬産生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導，使患者和家屬情緒穩定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療。效果評價： 76例患者1天消除了緊張、恐懼心理，12例患者2天消除了緊張、恐懼心理，4例患者3天消除了緊張、恐懼心理，6例患者因失血過多需外科治療仍存在恐懼、憂慮心理。
2.2.3 體溫過高：與失血性周圍循環衰竭引起體溫調節中樞功能障礙，伴有貧血有關；與機體抵抗力下降合并感染有關。護理措施：①密切觀察患者的體溫變化，體溫超過37.5℃測四次溫，體溫平穩3日後改爲二次溫。②體溫超過38.5℃應立即報告醫生，根據醫囑合理使用物理降溫、藥物降溫。③及時檫幹汗液、更換衣服、床單、被單以免着涼，④注意觀察降溫效果。⑤加強口腔護理、皮膚護理。效果評價：98例患者中體溫過高者76例，經過3~7天的抗炎、輸液、物理或（和）藥物降溫體溫恢複正常。
2.2.4 活動無耐力：與血容量減少有關。護理措施：① 遵醫囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢複情況。效果評價：98例患者中有68例患者出現活動無耐力， 62例血容量得到補充，活動耐力恢複，6例未恢複轉外科治療。
2.2.5 營養失調：（低于機體需要量）與上消化道大出血血液丢失過多；限制飲食，營養攝入不足有關。護理措施：①小量出血者應鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導進食者細嚼慢咽，少食多餐，病情平穩後改爲軟食。②急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養，必要時給予靜脈高營養。效果評價：98例患者中有56例出現營養失調（低于機體需要量），35例病人的營養失調症狀的于上消化道大出血症狀緩解後通過飲食調節得到緩解，15例病人輔以靜脈輸液得到改善，6例病人因嚴重的頻繁的嘔吐而采用了靜脈高營養，病人的營養狀态良好。
2.2.6 腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動加快有關。護理措施：①注意觀察糞便的顔色、性質、形狀、量及排便的次數，做好記錄。②及時清除糞便，保持周圍皮膚清潔、幹燥，防止皮膚感染。③根據醫囑正确留取糞便标本及時送檢。效果評價：98例患者中有59例出現了腹瀉，3~7天後 排便恢複正常。
2.2.7 知識缺乏：與知識來源不足有關。護理措施：①通過講解、圖片、健康教育處方等多種方式向病人及其家屬介紹疾病的相關知識，使病人及其家屬了解病因、發病機理、治療和護理的過程以及配合的方法。②掌握疾病的誘發因素，預防複發的方法。③了解藥物的作用及副作用。④應用思他甯時，應使患者及其家屬了解思他甯是人工合成的生長抑素14肽胃腸激素，半衰期短約2~3min，但起效快，是目前治療急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的主要藥物。[3]使患者及家屬了解41.6毫升/小時24小時持續靜脈輸入的意義和重要性，以确證藥物能及時、準确、足量的應用。效果評價：病人及家屬掌握了疾病的基本知識，能正确描述病因、誘因、發病機理、治療和護理過程及配合方法，掌握合理的飲食原則。
2.2.8 睡眠型态紊亂：與入院後環境改變，失血引起的恐懼心理，持續接受治療有關。護理措施：①主動向病人及家屬介紹病房的環境，介紹主治醫生，責任護士。②講解疾病的有關知識及接受持續治療的重要性。③做好病人的心理護理。④營造良好的睡眠環境，睡前做好晚間護理，盡量減少不必要的操作。效果評價：98例患者中有86例存在睡眠型态紊亂，56例2~4天得到改善，30例5~10天得到改善。
2.2.9 有窒息的危險：與嘔血時血液誤入氣道有關。護理措施：①嘔血者應采取平卧位将頭偏向一側。②及時清除口腔内積血。③如患者出現胸悶 、呼吸急促、精神緊張、紫绀、牙關緊閉、神志模糊等窒息的先兆時，應迅速将病人置于頭低足高位，清除口腔積血，輕拍病人後背刺激咳嗽，準備急救物品和藥品，必要時行氣管鏡檢查吸引、氣管内止血或氣管插管來維持氣道通暢。效果評價：98例患者均無窒息發生。
2.3 出院指導：
2.3.1保證充足的睡眠，按時起居，三餐規律，戒煙戒酒、保持樂觀健康的心理，适當加強體育鍛煉。
2.3.2掌握疾病的誘發因素，采取相應措施預防複發。
2.3.3根據醫囑合理用藥，避免應用非甾體消炎藥、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的藥物。
2.3.4飲食：宜給予易消化的軟食，避免進食粗糙、辛辣、生、冷、硬、涼拌飲食，禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲品以免誘發上消化道大出血的發生。
2.3.5觀察糞便顔色，病情變化，及時就診。
3.結果 整體護理使上醫生、護士、消化道出血病人及其家屬在治療和康複的過程同努力，護士在護理工作中體現了個性化、人性化護理特點，病人變被動爲主動，積極參與，充分發揮了主觀能動性。
4.結論 整體護理在上消化道大出血病人的臨床應用中收到良好效果。
（本文來源：網絡）