上消化道出血的治療

　　　失血量的估計對進一步處理極爲重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以爲陽性，50～100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作爲估計失血量的資料，往往不太精确。因爲嘔血與便血常分别混有胃内容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道内，仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導緻周圍循環的改變，作出判斷。

　　一、一般狀況

　　　　失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環血量在1h内即得改善，故可無自覺症狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口幹等症狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

　　二、脈搏

　　　　脈搏的改變是失血程度的重要指标。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血窦内的儲血進入循環，增加回心血量，調整體内有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀态。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鍾增至100～120次以上，失血估計爲800～1600ml；脈搏細微，甚至扪不清時，失血已達1600ml以上。

　　　　有些病人出血後，在平卧時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半卧位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

　　三、血壓

　　　　血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指标。

　　　　當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動态改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。

　　　　有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓*。正常值爲0.58,表示血容量正常，指數=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

　　　　有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道内的血液尚未排出體外，僅表現爲休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的内出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示爲消化道出血。

　　四、血象

　　　　血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管内補充血容量，即3～4h後才會出現血紅蛋白下降，平均在出血後32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血後2～5h，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加。

　　五、尿素氮

　　　　上消化道大出血後數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮産物被吸收。而血容量減少導緻腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。

　　［判斷是否繼續出血］

　　　　臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因爲一次出血後，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續4～5天，大便匿血達2周。有下列表現，應認爲有繼續出血。

　　1．反覆嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅以緻鮮紅色血便。

　　2．胃管抽出物有較多新鮮血。

　　3．在24h内經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血後，中心靜脈壓仍在下降。

　　4．血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高。

　　5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道内有積血時腸鳴音亦可活躍。

　　　　如果病人自覺症狀好轉，能安穩入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢複正常并穩定不再下降，則可以認爲出血已減少、減慢甚至停止。

　　［出血的病因診斷］

　　　　對消化道大出血的病人，應首先治療休克，然後努力查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預後。

　　　　上消化道出血的原因很多，大多數是上消化道本身病變所緻，少數是全身疾病的局部表現。據國内資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所緻的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲門粘膜撕裂症、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

　　　　下消化道出血的病因，國内以惡性腫瘤（多數是大腸癌）、腸息肉、炎症性腸病最爲多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國外便血的病因則以癌及憩室爲最常見。

　　一、病史及臨床征狀

　　　　急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細問及查體，因此應抓住關鍵，突出重點。據病史及症狀、體征、多數病人可作出初步病因診斷。

　　　　（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發症。據國内、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。緻命性出血多屬十二指腸球部後壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所緻。部分病例可有典型的周期性、節律性上腹疼痛，出血前數日疼痛加劇，出血後疼痛減輕或緩解。這些症狀，對潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床症狀。

　　　　潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒别診斷。

　　　　（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據北京地區5191例上消化道出血病例統計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所緻。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發現有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但确定出血原因并非容易。一方面大出血後，原先腫大的脾髒可以縮小，甚至扪不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發生率頗高。可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液内的胃促分泌物不能滅活，導緻胃分泌過多的結果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關。因此，當臨床不能肯定出血病因時，應盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷。

　　　　（三）急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區别在于病理學，前者病變可穿透粘膜層，以緻胃壁穿孔；後者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發現占上消化道出血病例的15%～30%。

　　　　　1．急性應激性潰瘍 這是指在應激狀态下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發生的急性潰瘍。應激因素常見有燒傷、外傷或大手術、休克、敗血症、中樞神經系統疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重燒傷所緻的應激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱内神經外科手術所引起的潰瘍稱庫興（Cushing）潰瘍。據認爲嚴重而持久的應激會引起交感神經強烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導緻胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴重應激反應的疾病中，尤其是中樞神經系統損傷時，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質系統興奮或因顱内壓增高直接刺激迷走神經核所緻）從而使胃粘膜自身消化。至于應激反應時出現的胃粘膜屏障受損和胃酸的H 回滲，亦在應激性潰瘍的發病中起一定作用。可見，應激性潰瘍的發生機制是複雜的。歸結起來是由于應激反應造成神經-内分泌失調，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發，邊緣不規則，基底幹淨。臨床主要表現是難以控制的出血，多數發生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴重的原發疾病，故預後多不良。

　　　　　2．急性糜爛性胃炎 應激反應、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質激素等）可引起糜爛性胃炎。病竈表淺，呈多發點、片狀糜爛和滲血。

　　　　（四）胃癌 多數情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血後上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結腫大，則胃癌已屬晚期。

　　　　（五）食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經橫膈上的食管裂孔進入胸腔。由于食管下段、贲門部抗返流的保護機制喪失，易并發食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現炎症可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關。患者平時常有胸骨後或劍突下燒灼痛症狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、嗳氣。在飽食後、負重、彎腰或平卧時易發作，站立走動後緩解。有以上表現的上消化道出血病人，應高度懷疑爲本症，并作相應的檢查，及時确診。

　　　　（六）食管-贲門粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發本症。多數發生在劇烈幹嘔或嘔吐後，造成贲門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常爲單發，亦可多發，裂傷長度一般0.3～2cm。出血量有時較大甚至發生休克。

　　　　（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現發熱、黃疸，則常可明确爲膽道出血。出血後血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道内壓，遂把血凝塊排出膽道，結果再度出血。因此，膽道出血有間歇發作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出後，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦随之消失。

　　　　（八）大腸癌 直腸或左半結腸癌多伴有血便或膿血便、裏急後重及大便習慣的改變。後期可出現腸梗阻。右半結腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現爲貧血。病變部位往往有壓痛，有時可扪及包塊。

　　　　（九）腸息肉 腸息血多數爲間歇性，量少，個别有大出血。有時息肉自行脫落後，蒂部血管出血可緻休克。由于腸息肉多分布在左半結腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。

　　　　（十）炎症性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結腸炎最常見，臨床症狀特點除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發生急性大量便血者大約占3%。

　　　　（十一）腸血管畸形 過去認爲腸道血管畸形十分少見，近年來随着纖維内鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化