什麽是上消化道出血

　一、發生機制

　上消化道出血是肝癌常見并發症，可發生于晚期肝癌患者，也可發生于肝硬化合并早期肝
癌患者，是肝癌的主要死亡原因之一，據報道，112例老年肝癌患者中上消化道出血的并發率爲13.39%，上海醫科大學肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。約有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，該并發症包括：食管胃底靜脈破裂出血、盲動膜糜爛或潰瘍出血、胃腸道轉移性腫瘤破裂出血等，引起的門靜脈高壓。胃部膜損傷有關，具體機制如下：

　　1．門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血 肝癌常合并肝硬化或腫瘤壓迫門靜，導緻
門靜脈高壓，門一體靜脈交通支開放，導緻食管胃底靜脈曲張，當門靜脈壓力在短時間内顯著增高或外力造成靜脈破裂，則引起上消化道出血，此種出血速度快、量大，臨床上病人常迅速出現失血性休克表現。

　　2．門靜脈高壓性胃部膜病變 肝癌患者常因合并有肝硬化或門靜脈癌栓，導緻門靜脈高
壓，胃腸道靜脈血不能順利地經門靜脈人肝，造成胃腸道淤血。

　　3．凝血功能障礙 晚期肝癌患者，因癌細胞的廣泛浸潤和所合并的肝硬化，導緻凝血因
子合成減少，凝血功能障礙，加之胃腸道淤血，可有少量的滲血或廣泛的出血，難以自行止血，引起黑便、嘔血，或失血性休克，且止血治療療效欠佳。

　　4．肝癌合并胃十二指腸轉移 轉移性腫瘤表面破潰壞死，血管破裂，導緻出血。

　　5．門靜脈癌栓導緻門靜脈高壓 門靜脈癌栓完全或不完全阻塞門靜脈，使其壓力升高，
也是導緻門靜脈高壓的重要原因之一。

　　6．肝癌手術切除、肝靜脈結紮、肝動脈插管栓塞化療等肝癌治療手段，可導緻門靜脈血流不暢，使門靜脈壓力增高，緻食管胃底靜脈曲張破裂，引起出血。

二、臨床表現

　　肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量較少時，可出現嘔血、黑便或柏油樣。當出血量大時，可出現噴射狀嘔血、鮮血便，或突然出現面色蒼白、頭暈、心悸。出汗、黑蒙或暈厥，四肢濕冷、血壓下降、脈搏細數、意識模糊等失血性周圍循環衰竭的表現。長期少量失血的患者常伴有面色蒼白、乏力等表現。

 三、診斷

　　診斷要點：已确診爲肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出現嘔血、黑便、鮮血使或出血性虛脫的表現者，即可診斷爲并發上消化道出血。血常規、大便潛血、胃鏡等檢查均有助于奔并的診斷。

四 、 治療

　　（一）内科治療
　　1．一般治療：吸氧，卧床休息，進溫涼流質飲食，出血量大者應禁食；對體溫、血壓、
脈搏、呼吸、心率、大便顔色、大便量及嘔血情況等進行嚴密監護，對于嘔血病人應去枕平卧，頭偏向一側，防止血液吸入氣管發生窒息。

　　2．緊急止血
　　（1）三腔兩囊管壓迫止血：是目前臨床治療門靜脈高壓所緻食管胃底靜脈曲張破裂出
血的傳統方法，是已明确的食管胃底靜脈曲張破裂出血，一般治療不易收效，又不能立即手術時的緊急止血措施。适用于神志清楚，配合良好的患者。該法有效率爲50%-80%但放氣後再出血率高達50%。

　　（2）口服去甲腎上腺素液：胃内高濃度的去甲腎上腺素溶液可使胃黏膜小動脈強烈收
縮，吸收後經門靜脈在肝内代謝，不發生周身效應。常用劑量爲8-10ml加人生理鹽水中，配制成100ml的溶液，比較好冰至40C口服，每隔 1-2小時一次，出血控制後可改爲每4-6小時一次。

　　（3）凝血酶口服：500-2000U，每4-6h一次 。

　　（4）胃内降溫：可使食管觊爲表面血管收縮，減少出血。可灌服冰鹽水，或冰去甲腎上腺素。

　　（二）手術治療
 
　　适應證

　　（1）非手術治療無效，患者肝功能及全身情況尚可耐受手術者；
　　

　　（2）患者無黃疽、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者；
　　

　　（3）肝癌切除術前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預計在切除肝癌同時可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術，即使不能切除，亦可行肝動脈插管化療、肝動脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。

　　（三）中醫藥治療

　　（1）肝火犯胃，血熱妄行
　　主證：吐血如注，血色鮮紅或紫黯，口苦口于，心煩易怒，脅腹刺痛，或見腹部包塊，
大便幹結，小便短赤，舌質紅綠，脈弦數。
　　治法：清瀉肝胃，涼血止血。
　　方藥：龍膽瀉肝湯加減。
　　常用藥物：龍膽草、澤瀉。本通。生地、黃岑、桅子、車前子、柴胡、當歸。并酌加白
茅根、藕節、旱蓮草、茜草、地榆、大小薊、丹皮等涼血止血藥物。

　　（2）氣虛血溢
　　主證：嘔血纏綿，時輕時重，血色淡紅，大便色黑，或呈柏油狀，面色蒼白，神疲乏力
，脅腹包塊，固定刺痛，皮下瘀斑，舌質淡嫩，脈細澀或微弱欲絕。
　　治法：益氣攝血。
　　方藥：歸脾湯加減。
　　常用藥物：黨參、黃芪、白術、茯苓、木香、龍眼、酸棗仁、炙甘草、當歸、遠志、生
姜。大棗。可酌加白及、仙鶴草、烏賊骨、炮姜炭等以溫經固澀止血。

　　（3）肝腎陰虛，内熱熾盛
　　主證：面色晦黯，兩顴潮紅，手足心熱，身熱夜甚，煩躁不安，寐少夢多，嘔血纏綿，血色黯紅，大便色黑，小便短赤，舌質紅線，苔少或無苔，脈細數。
　　治法：滋陰降火，凝絡止血。
　　方藥：茜跟散加減。
　　常用藥物：西草根、側柏葉、仙鶴草、紫草、黃年、生地、玄參、丹皮、赤芍、阿膠、龜甲、女貞子、旱蓮草、枸杞子、石料、天門冬、麥冬等。