胃食管反流性疾病

   1．胃食管反流（gastroesophageal reflux GERD）的症狀是什麽？

    餐後或夜間胸骨後燒灼樣疼痛，偶爾伴有胃液反流是GERD的常見症狀。站立及坐位可以緩解不适。由于粘膜水腫及遠端食管狹窄引起的吞咽困難是GERD的晚期并發症。

    2．燒心與GERD之間有何不同？

    燒心爲一非專業性術語，形容輕度間斷性胃内容物向食管反流而無組織損害。這一症狀在成年人相當常見。GRED指食管遠端伴有不同程度紅斑、水腫及纖維化的食管炎。此病在人群中的發病率爲5％-- 10％。

    3．GERD的病因爲何？

    GERD的根本異常爲食管下端括約肌（lower esoPhageal sPhincter LES）功能不全，因此造成胃酸、膽汁、消化酶對沒有保護的食管粘膜的損害。贲門失弛緩症、硬皮病及其他食管動力異常性疾病有時與造成GERD有關。

    4．食管裂孔疝是GERD的基本損害嗎？

    否。   GERD患者中食管裂孔疝僅占  50％。

    5．哪些研究對診斷GERD有用？

    内窺鏡加活檢是診斷 GERD的基本方法。吞鋇用或不用熒光屏可以診斷反流但不能識别出胃炎。24h食管pH測定與有症狀的反流有關，對有些患者的診斷有用，但不是對所有患者有用。當懷疑有食管動力異常時食管及LES壓力測定是必要的。胃分泌及排空試驗偶有幫助。

    6．對懷疑GRED的患者最初的處理措施是什麽？

    （l）改變飲食習慣避免引起反流的食物（如巧克力，咖啡）；

    （2）避免就寝前大量用餐；

    （3）戒煙；

    （4）不要穿緊身活動不便的衣服；

    （5）擡高床頭4～sin；

    （6）有症狀時服制酸劑。

    7．如果最初的治療失敗，建議進行什麽治療？

    約50％患者用H2 受體阻斷劑明顯治愈。這些患者中隻有少數患者（10％）治愈持續時間超過1年。鹽酸甲氧氯普胺（ Metoclopramide）或許可以刺激胃排空。沒有一種制劑持續性地減輕酸降低造成的症狀。

    8．治療GRED時奧美拉唑（omeprazole）作用如何？

    奧美拉唑不可逆地抑制體細胞的氫離子泵，可以成功地治愈80％以上嚴重食管炎損傷。 2／3的患者需持續用藥鞏固療效。延長奧美拉唑療程可用于治療繼發于胃窦部堿化的胃泌素增多症。胃泌素對胃腸粘膜的營養這一事實增加了遠期造成腫瘤的威脅。

    9．GRED在什麽情況下建議手術？

    非手術治療失敗爲主要手術指征。不遵守前述治療爲治療失敗的常見原因。狹窄擴張無效爲手術治療的另一指征。

    10．手術治療的目的是什麽？

    GRED手術試圖通過機械性地提高LES壓力預防反流，多數操作爲重建一個腹部遠段食管有效的高壓帶。如果存在食管裂孔疝同時去除。隔角有時可以起到近似LES收縮環的作用。

    11．什麽手術能夠實現上述目的？如何施行此類手術？

    （1）尼森（Nissen）胃底折疊術，應用于 95％以上的患者，由于胃底是活動的，在遠端食管後壁包繞，在胃底前壁加固其本身，本術式改變了胃食管連接角度，并将遠端食管保持在腹部以抗反流。此術式通過開腹或腹腔鏡經腹完成；

    （2） Belsey Mark IV術，手術完成同樣的解剖改變，但手術經胸腔入路；

    （3）Hill胃固定術通過将胃贲門固定于主動脈前筋膜使食管下端重建于腹腔；

    （4）Angelchik修複術将矽酮圈在腹腔放置于遠端食管。

    12．此類手術的成功率是多少？

    對因GRED施行上述手術的90%的患者随訪10年。對比研究表明Nissen手術爲最有效的術式。

    13．此類手術的遠期并發症是什麽？

    各類手術後修補均可能失敗，反流複發。不正确的胃包統圈位置或包統圈滑脫可出現在Nissen胃底折疊術及Belsey Mark Ⅳ術式，因包統圈過緊可造成咽下困難及不能打嗝（氣腫綜合征），Angelchik修複術可能造成對内髒的腐蝕或移位。

    14．如何處理因GRED造成的狹窄？

    柔順的（非固定的）狹窄可以擴張。固定的狹窄需要手術修複。這類手術用胃壁修補狹窄的食管壁。

争  論

    15．奧美拉唑及Nissen胃底折疊術是否能夠長期較好地治療GRED？

    奧美拉唑消除食管炎及GRED症狀的有效性是出色的，但此藥常年服用的負作用還不十分清楚。胃底折疊術可以免得患者每日服藥，但有 5％--10％的并發症發生機會。

    16．Nissen胃底折疊術經腹腔鏡與開腹哪種更好？

    準确地說，任何一種途徑均可以完成同樣的操作。術後并發症及死亡率類似。經腹腔鏡的明顯優點是術後疼痛輕，住院時間短及恢複工作早。