腎結核的感染途徑

【發病機理】
　　腎結核的病原菌主要是來自肺結核，也可來自骨關節結核、腸結核等其他器官結核。結核杆菌傳播至腎髒的途徑有四：①血行播散：是最主要的感染途徑。結核杆菌從肺部結核病竈中侵入血流而播散到腎髒；②尿路感染：實際上是結核杆菌在泌尿系統内的蔓延擴散。爲一側尿路發生結核病變後，結核杆菌由下尿路回流上升傳至另一側腎髒；③淋巴感染：爲全身的結核病竈或淋巴結核病竈的結核杆菌通過淋巴道播散到腎髒；④直接蔓延：是在腎髒附近的器官如脊柱、腸的結核病竈直接擴散蔓延累及腎髒。
　　大量的實驗研究、屍檢和臨床觀察證實，血行播散是腎結核的主要感染方式。結核杆菌随血流侵入腎髒。當腎髒有一定的敏感性（如局部血循環障礙、外傷等因素）或細菌數量增多形成栓子，則首先在腎外層皮質部分的腎小球毛細血管叢中形成結核病竈。90%發生在皮質，10%左右發生在髓質。這種外層的結核是多發性的，幾乎兩側同時累及。但在此時往往因爲人體的全身免疫和局部抵抗力的增強，細菌數量和細菌毒力下降等因素，絕大多數病例的全部病竈均可愈合而不引起任何病象，也不被發覺。但在這時期，可在尿液中查見結核杆 菌，這種時期稱爲“病理性腎結核或臨床前期腎結核”。在腎外層的病竈存在期間，由于當時機體抵抗力下降、細菌毒力增加或局部因素等情況，有個别病竈不愈合而進一步發展，達到所謂“臨床期腎結核”。肺結核病人中約1～2%有這種臨床期腎結核。在腎外層結核病竈中僅3～7%發展到臨床期腎結核的階段。
　　一般從無症狀的臨床前期腎結核發展到臨床期腎結核需要經曆較長的時間，在這一段時間中肺部或其他器官結核的原發病竈可能已經痊愈，因此在相當部分的腎結核病人不能發現其原發病變。如果臨床前期腎結核的病竈不愈合則發生局部擴散或沿着腎小管向下蔓延到腎内層在髓質部分，腎發生潰瘍，當病竈逐漸擴大破潰，即侵入腎盞或腎盂。這種侵入腎内層引起臨床腎結核的病例，85%以上是單側性病變，雙側性腎結核約15%左右。臨床上的雙側腎結核，既可直接從早期的雙側性病理腎結核發展而來，也可由一側腎結核另一側假象愈合而以後再發展而成，也可由一側性臨床腎結核經尿路感染蔓延到對側而成。
　　【病理改變】
　　腎結核的病理變化與機體内其他器官的結核病變相同，可分爲①結節型；②潰瘍空洞型；③纖維鈣化型。早期的臨床前期腎結核病變爲結核杆菌在腎小球發生粟粒樣灰白色結核結節，結節中央常發生幹酪樣壞死，周圍爲結核性肉芽組織，由成團的上皮樣細胞夾雜着少數多核巨細胞（朗罕巨細胞）和淋巴細胞、纖維細胞等。如病變未能愈合而擴張蔓延，則發展成爲臨床期腎結核。
　　臨床期腎結核的病理變化爲腎小球内的粟粒樣結核結節逐漸擴展到腎處潰破，以後累及腎盞粘膜，形成不規則潰瘍，病變通過腎盞、腎盂直接向遠處蔓延或者結核杆菌由腎髒的淋巴管道擴散至全部腎髒。當腎部結核結節中央的幹酪樣壞死物質發生液化以後排入腎盂形成結核性空洞，這種空洞可局限在腎髒的一部分亦可波及整個腎髒而成爲“結核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最爲多見。在一部分病人中，若機體的抵抗力增強，可使幹酪樣物質濃縮而不發生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化，臨床上稱爲“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發展到鈣化自截階段，但實際的病理上往往是幹酪空洞、纖維萎縮、硬結鈣化混合存在，在幹酪樣物質中還可有結核杆菌存在。
　　腎結核病變直接向下蔓延或者病竈中結核杆菌經尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結核結節、幹酪樣壞死及潰瘍。繼之發生纖維組織增生，導緻輸尿管腔部分閉鎖，粗細不均，内腔粗糙不平。病變廣泛者可波及全程輸尿管，成爲一條僵直索條，使輸尿管縮短，導緻膀胱内輸尿管口向上内縮而呈凹陷的洞穴。
　　臨床期腎結核階段結核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時期，結核病變的直接蔓延或結核杆菌在膀胱内接觸播散，均可導緻膀胱結核的發生。最初引起的是粘膜充血水腫，以後形成結核結節或潰瘍，這種膀胱的早期病變常局
　限于腎髒病變的同側輸尿管口周圍，以後擴散到整個膀胱。如病變發展，可侵入肌層，造成膀胱組織纖維化，使膀胱壁收縮失去彈性，容量減少，最後形成膀胱攣縮，并累及對側輸尿管和腎髒形成擴張積水。
 
臨床表現

腎結核多在成年人發生，我國綜合統計75%的病例發生在20～40歲之間，但幼年和老年亦可發生。男性的發病數略高于女性。腎結核的臨床表現與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎髒的某一部分則臨床症狀甚少，僅在檢驗尿液時有異常發現。尿中可找到結核杆菌。當結核從腎髒而影響膀胱，造成膀胱結核時，則有一系列的症狀出現，其主要表現有：
　　（一）膀胱刺激症　膀胱刺激症狀是腎結核的最重要、最主要也是最早出現的症狀。當結核杆菌對膀胱粘膜造成結核性炎症時，患者開始先有尿頻，排尿次數在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數次增加到數十次，嚴重者每小時要排尿數次，直至可出現類似尿失禁現象。約75～80%都有尿頻症狀。在尿頻的同時，可出現尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨上膀胱區有灼痛感覺。膀胱病變日趨嚴重，這些病狀也越顯著。
　　（二）血尿　血尿是腎結核的第二個重要症狀，發生率約70～80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等症狀同時出現。血尿的來源大多來自膀胱病變，但也可來自腎髒本身。血尿的程度不等，多爲輕度的肉眼血尿或爲顯微鏡血尿，但有3%的病例爲明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發症狀。
　　血尿的出現多數爲終末血尿，乃是膀胱的結核性炎症和潰瘍在排尿時膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎髒，則可爲全程血尿。
　　（三）膿尿　由于腎髒和膀胱的結核性炎症，造成組織破壞，尿液中可出現大量膿細胞，同時在尿液内亦可混有幹酪樣物質，使尿液混濁不清，嚴重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發生率爲20%左右。
　　（四）腰痛　腎髒結核病變嚴重者可引起結核性膿腎，腎髒體積增大，在腰部存在腫塊，出現腰痛。國内資料的發生率爲10%。若有對側腎盂積水，則在對側可出現腰部症狀。少數病人在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎部絞痛。
　　（五）全身症狀　由于腎結核是全身結核病中一個組成部分，因此可以出現一般結核病變的各種症狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結核較嚴重時出現，或因其他器官結核而引起。
　　（六）其他症狀　由于腎結核繼發于其他器官的結核或者并發其他器官結核，因此可以出現一些其他器官結核的症狀，如骨結核的冷膿腫，淋巴結核的窦道，腸結核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發男生殖道結核時附睾有結節存在。