慢性間質性腎炎

         中醫病名

        勞淋,虛勞,腰痛,關格。
   
        定義及釋義

        慢性間質性腎炎是一臨床病理綜合征，其原發過程累及腎間質及有關結構，随着時間推移，引起一系列具有特征性的功能異常。若伴有間質炎症，宜稱之爲慢性間質性腎炎。通常病理變化隻見萎縮、硬化或腫瘤浸潤，則宜稱之爲間質性腎病(或腎小管間質性疾病)。

        病 因

        中醫病因

        屬勞淋者，與腎虛外邪屢犯有關，《諸病源候論·淋病諸候》說：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。……腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”屬虛勞者，虛自内生，其來也漸，或由于長期的毒物傷耗、髒氣日衰。氣化無力，見多尿、夜尿，如《千金要方》所說：“若府有寒病，則泡滑小便數而多白。若至夜則尿偏甚者，夜則内陰氣生。”若脾腎虛極，下關上格，呈關格之病。

        1. 外邪屢犯  由于外邪屢犯，腎虛愈甚，每因勞累，引發淋證，是爲勞淋。勞淋不已，終緻脾腎受損。

        2.毒物傷腎  長期服用某些藥物或接觸環境毒物，由于歸經等原因，嗜傷腎髒，初雖不覺、日積月累，遺害無窮，每使腎氣耗竭、脾腎受損。

        3.禀賦不足  有的疾病與生俱來，是爲先天不足，有的禀賦不足，體質薄弱，髒腑功能失調，容易影響腎髒的疾病，使腎氣受損。

        西醫病因

        1.梗阻性腎病  腎部位以下尿路梗阻是半數以上間質性腎炎的原發性病因。2.鎮痛劑引起的腎髒損害。3.慢性(非梗阻性)腎盂腎炎在無梗阻或其他腎髒病的原發病因時，腎髒細菌感染引起的慢性進行性腎盂腎炎是慢性腎衰較少見的原因。

        4.免疫性間質性腎病  間質及其有關結構的免疫性損傷，可以是一些慢性腎髒病的重要促發因素。

        5. 巴爾幹腎病  本病是一慢性進行性間質性疾病，發病隐襲，病因不明，病例局限于多瑙河流域。

        6.特發性間質性腎炎約10%有間質性腎炎的患者查不到緻病原因。

        發病機理

        各種原因引起腎小管間質損傷的機理大緻可分爲以下幾個方面，即微血管損傷、腎小管細胞損傷、腎小管細胞。炎症細胞相互作用、纖維母細胞表現型的變化，腎小管細胞一纖維母細胞相互作用，使腎小管萎縮、間質纖維化、間質浸潤等。慢性腎小管損傷，釋放生長因子和細胞因子，緻使細胞成分合成與降解失調，出現腎小管萎縮。生長因子和細胞因子使間質成纖維細胞增殖，細胞外基質沉積增加，形成間質纖維化。釋放的生長因子和細胞因子具有化學吸引作用，使細胞浸潤及浸潤細胞增殖。腎小管萎縮、間質纖維化、間質浸潤及管周毛細血管病變都可導緻球後毛細血管腔閉塞，結果是繼發性腎小球毛細血管壓力升高，腎功能進行性喪失。

        病機探微

        本病主證以虛損爲主，同時可兼有外邪、水濕及瘀血，呈虛中挾實之證。“精氣奪則虛”，由于脾腎在人身之重要作用，久病虛候，也以脾腎見證爲多，如腰酸腿軟、乏力納少等。若腎陰不足，水不涵木，肝失所養，見肝腎陰虛的表現，如頭暈目眩、耳鳴、腰膝酸軟、口幹咽燥、五心煩熱等。若脾不生血，精不化血，即呈氣血兩虛之證，見面色蒼白無華或萎黃，乏力倦怠，動則心慌氣短，爪甲色淡。病至後期，脾腎衰敗，濕濁内阻，下關上格，見少尿嘔惡納少。

        病理生理學

        大體标本，在疾病晚期，腎髒小于正常，外觀不規則，見多發的瘢痕。有認爲1個或多個腎盞擴張及相應的皮質有瘢痕，是細菌感染的病理特異指征，但對此尚有不同看法。顯微鏡檢，間質呈典型的慢性炎症變化，主要見淋巴細胞、漿細胞和成纖維細胞。有大量的膠原和含粘多糖的基質沉積。腎小管細胞萎縮扁平，腎小管外形因周圍的纖維組織而扭曲，并常見管腔擴張，内含嗜酸性管型。腎小管基底膜特征性增厚。疾病後期腎小球才繼發性受累，周圍繞以纖維組織，最後腎小球簇發生纖維化和透明樣變。血管組織受累的程度各異，但有高血壓的患者(約占間質性腎炎患者的50%)可見腎小動脈硬化。因腎間質主要位于髓質區。髓質及在硬化和變形病變中嚴重受累。有時可見腎壞死。尤其是在鎮痛劑腎病患者。

        1.梗阻性腎病 梗阻最初的影響是阻塞尿流，同時腎髒不停地産生尿液，梗阻近端的輸尿管持續蠕動，不久，梗阻近端管腔和腎盂内的流體靜壓上升。該壓力傳遞到腎内腎單位，最終導緻GFR下降。GFR下降的幅度取決于梗阻是否完全和壓力升高的幅度。2.基本上各種主要的非抗炎藥(NSAID)都可引起腎髒不良反應。NSAID抑制環氧合酶，減少前列腺素合成，抑制11-脂氧合酶和15-脂氧合酶，促進白三烯形成，NSAID還幹擾白細胞移行及其功能。低容量、缺鹽、充血性心衰和其他伴有腎上腺能神經高活性狀态時，腎髒釋放前列腺素是防止腎缺血的主要機理之一。NSAID抑制這種保護性機理可使腎血流量和GFR下降，導緻原來處于邊緣狀态的腎功能惡化，出現急性腎衰。
   
       診 斷

        中醫診斷

        辨 證:

        1.脾腎虧虛證候：表現有脾腎氣虛、脾腎陽虛和脾腎氣陰兩虛之異。脾腎氣虛者，見疲乏無力，腰膝酸軟，食欲不振，失眠健忘，或有小便澀痛、淋瀝不暢，遇勞即發，舌淡紅，苔白，脈沉細。屬脾腎陽虛者，見面色晄白，肢冷畏寒，腹脹便溏，腰酸冷痛沉重，尿清長，夜尿多，或見少尿，舌淡胖苔薄白，脈沉緩。脾腎氣陰兩虛者，表現爲全身乏力，腰膝酸軟，手足心熱，口幹不欲飲水，食欲不振，大便不調，舌質偏紅，苔薄白，舌邊有齒痕，脈沉細帶數。

        2.肝腎陰虛證候：頭暈耳鳴，咽幹口燥，腰膝酸軟，煩躁易怒，舌偏紅少苔，脈細數。

        3.氣血兩虛證候：頭暈目眩，少氣懶言，動則心悸，易汗出，面色蒼白無華或萎黃，舌淡嫩，苔薄白，脈沉細。 4. 濕濁内阻證候：神情疲憊，面色無華，少尿或尿多清淡，或見水腫，惡心嘔吐，食欲不振，舌淡胖苔白膩或黃膩，脈細或兼數。

        西醫診斷

        診 斷：明确慢性間質性腎炎的診斷有一定難度，主要是有的患者直到腎功能不全出現症狀時才就診，很容易将原發病診斷爲慢性腎小球疾病。因此，對這類患者應詳細詢問病史及其他有關情況，結合各項檢查，判斷有無慢性間質性腎病的可能性。對于由急性期遷延而來的、病因明确的、表現典型的病例，根據臨床及實驗室資料即可做出診斷。

        病 史：發病緩慢，早期症狀不明顯。

        症 狀：早期症狀不明顯，後期見腎衰的表現，如厭食、惡心、嘔吐、疲乏、體重減輕及貧血、高血壓等。

        體 征：

        盡管各種原因所緻的慢性間質性腎病都有一種或一種以上特異性的臨床表現，如梗阻性尿路病見腎盂積水，尿酸性腎病有痛風的表現，某些代謝性疾病見尿路結石等，但間質性腎病本身的臨床和實驗室所見卻極爲相似。除非有另外的誘發因素如尿路梗阻，急性感染一般不常見。如果在發展至終末期腎髒病之前的任何時期除去或治療可根治或可逆性因素，病情可趨于穩定、中止，或延緩其進展。在出現腎功能衰竭前，患者的症狀及體征較少，而在實驗檢查可發現一些異常。後期見腎衰的表現，如厭食、惡心、嘔吐、疲乏、體重減輕及貧血等。

        慢性間質性腎炎後期常有高血壓，但不如在慢性腎小球腎炎常見，前者發生率約50%，後者大于80%。在原發性間質性腎病，高血壓的嚴重程度低于腎小球腎炎。慢性間質性腎炎患者有時由于腎髒保鈉功能障礙，引起缺鈉和低容量可導緻急性低血壓發作。

        體 檢：消廋、貧血貌及腎衰的體征。

        影象診斷：腎髒影像檢查尿路的X線照片一般無特異性。某些原因的間質性腎炎有其相應的特異性表現，如梗阻性尿路病的腎盂積水和輸尿管積水，鎮痛劑腎病和鐮狀細胞病的壞死等。在疾病早期，腎髒大小和輪廓可正常，但雙腎縮小爲本病的普遍特征。由于皮質瘢痕形成，腎髒輪廓一般不 規則，腎盞常扭曲、擴張及變鈍。尿路造影片偶可正常。近些年來随着腎髒超聲和CT掃描的開展，在闡明各種間質性腎病的原因及其分期方面有很大幫助。超聲波檢查對梗阻性腎病和腎髒囊性病具有診斷價值，超聲和CT掃描對确定腎内結石的部位和大小都極爲有用。

        實驗室診斷：1.腎髒濃縮能力障礙 2.腎髒保鈉障礙3.腎性酸中毒 4.腎髒鉀排洩障礙5.腎髒内分泌功能不全等檢驗。

        尿沉渣常無特異性異常，有時可正常，一般可見中等量的紅細胞、白細胞和腎小管上皮細胞。在活動感染期間可見白細胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到＋，24小時尿蛋白定量少于2.5g，通常少于1.5g。尿蛋白中白蛋白成分少于腎小球腎炎，腎小管蛋白如溶菌酶或β2微球蛋白的比例較高。β2微球蛋白常作爲腎小管性蛋白尿的标志。

        腎活檢:慢性間質性腎炎的組織病理學表現對病因學無特異性。疾病早期，盡管髓旁和髓質區域有嚴重病變，活檢的皮質标本可無異常。當與腎小球腎炎鑒别有困難時，可用腎活檢來排除腎小球腎炎。

        預 後

       慢性間質性腎炎的病預後随病因及腎功能損害程度而異。病因能被徹底清除時，慢性間質性腎炎可以治愈。若已至發展慢性腎功能不全階段，則多形成慢性腎功能衰竭，預後不良。

       治 療

        中醫治療

        治法與方藥：
   
        1.脾腎虧虛：治法：健脾補腎。

        方藥：脾腎氣虛者，用五子衍宗丸加參芪；脾腎陽虛者，用無比山藥丸或腎氣丸加減；脾腎氣陰兩虛者，用參芪地黃湯加味(黨參、生黃芪、麥冬、五味子、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、杜仲、牛膝、菟絲子)。

        2.肝腎陰虛：治法：滋補肝腎。

        方藥：用杞菊地黃湯加味(枸杞子、菊花、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、杜仲、牛膝、桑寄生、當歸、赤芍)或大補元煎加減。

        3.氣血兩虛：治法：益氣養血。

        方藥：用八珍湯或十全大補丸。藥用黨參、白術、茯苓、甘草、生地、當歸、白芍、川芎、山萸肉、龍眼肉、陳皮、半夏、廣木香、砂仁。

        4. 濕濁内阻：治法：偏濕熱用黃連溫膽湯加味(陳皮、半夏、茯苓、甘草、黃連、枳實、竹茹、白蔻仁、生大黃、生姜)、三仁湯；偏寒濕用胃苓湯、濕脾湯。

        西醫治療

        1.對症治療  慢性間質性腎病的自然病程各不相同，如能在早期治療原發病因，常可延緩疾病的進展，有時腎功能也可獲得某種程度的改善，最突出的例子是尿路梗阻的解除。如不能除去病因或疾病進展至晚期，在腎功能不全水平相當時，本病進展至終末期的速度要比慢性腎小球腎炎慢。通過适當地治療低容量、酸中毒、高血鉀或高血壓，常可使急劇惡化的腎功能逆轉。終末期腎衰可用透析和腎移植療法。

        2.病因治療(1)尿路感染：對于細菌感染引起的慢性間質性腎炎，應用抗生素抗感染。用藥時注意細菌敏感性的變化、用量和療程，并根據腎功能狀态調整藥物用量，盡量選擇對腎髒毒性小的藥物。(2)鎮痛劑性腎病：早期診斷至爲重要，作出診斷後即應停止服用有關藥物。減少非那西汀投放量有助于預防本病的發生。(3)梗阻性腎病：根據梗阻的病因解除梗阻，同時控制感染，保存腎功能。(4)中毒性腎病：藥物引起的中毒性腎病，應停用該藥。重金屬引起的中毒性腎病，應減少接觸并用解毒藥。5)其他原發病：其治療可參閱有關疾病的治療。