要充分重視繼發性腎髒病的防治

         繼發性腎髒病是指全身系統疾病導緻的腎髒損害，包括腎小球疾病、腎小管-j間質疾病及腎血管疾病等，其中不少繼發性腎病發病率高，危害大，應引起充分重視。

        随着糖尿病的發病率增高，糖尿病腎小球硬化症(以下簡稱糖尿病腎病)病例亦日益增多。在歐美國家終末期腎功能衰竭病人中，此病所占比例最高，達30%以上。據我國1999年初步統計，于血液透析的患者中此病爲第二位，約占13.5%；在腹膜透析的患者中此病爲第三位，約占12.0%。近年對糖尿病腎病的防治已有很大進展。在控制高血糖方面，靶目标值已重新修訂，要求更嚴格(應力争将空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐後血糖達8.0mmol/L，糖化血紅蛋白達6.2%)；另一方面，治療糖尿病的新藥不斷湧現，控制高血糖更爲有效。實踐表明，早期将血糖控制達标是防止糖尿病腎病發生的重要措施。糖尿病腎病一旦發生，即應将重點放到延緩腎損害進展上，除了繼續有效控制高血糖外，早期應用血管

        緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATlRA)，積極治療并發病高血壓及高脂血症，将它們控制達标，高血壓降壓目标值現巳修訂：尿蛋白陰性或定量<1.0g/d時，血壓應降達130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，尿蛋白定量：1.0g/d時，血壓應降達125/75mmHg；關于高脂血症降脂目标值，應力争将膽固醇降達<4.5 mmol/L，甘油三酯<1.5mmol/L，低密度脂蛋白<2.5mmol/L，高密度脂蛋白>1.15mmol/L。當糖尿病腎病發展至腎功能衰竭(腎衰竭)後，病人開始進行腎髒替代治療也要比其他腎病所緻終末期腎衰竭要早。這些新進展現已逐漸成爲共識。在糖尿病患者日益增多的今天，有效防治糖尿病腎病非常重要，這需要内分泌科及腎科醫師共同努力協作，并将疾病知識交給患者，以提高患者治療的依從性，保證上述各種治療确實能夠達标。

        與糖尿病腎病相似，高血壓所緻良性小動脈性腎硬化症(以下簡稱高血壓腎病)的發病率也在與日俱增。在歐美國家終末期腎衰竭病人中，此病所 占比例僅次于糖尿病腎病，居第二位，約占25%。據我國1999年初步統計，在血液透析的患者中此病占第三位，約爲8.9%；在腹膜透析患者中此病占第二位，約爲14.8%。高血 壓腎病的防治近年來也有很大進展。首先，何時開始控制血壓才能避免高血壓腎損害的發生?現已明确，在血壓正常偏高時(135/85mmHg)就應注意調整生活方式(減肥、戒煙、膳食限鹽、增加體力活動等)降低血壓，要力争将血壓保 持在理想水平(120/80mmHg)。第二，高血壓要降至什麽程度才能有效防止高血壓腎病?現在認爲應将平均動脈壓降至100mmHg以下，高危人群(如合并糖尿病、高脂血症或高尿酸血症時)還需降得更低，其中降低收縮壓尤爲重要。第三，爲有效保護腎髒應該如何選用降壓藥?高血壓腎病發生前，凡能減少腎血管阻力的降壓藥均可選用(目前第一線降壓藥包括ACEI、ATlRT、鈣通道阻滞劑、β受體阻滞劑、a受體阻滞劑及利尿藥)。除了過度利尿引起血容量下降時可繼發一過性腎血管阻力增加外，上述藥物均可減少腎血管阻力。高血壓腎病發生後，則應以保護殘存腎單位爲主要目的，此時在上述各種降壓藥物中宜首選ACEI或ATlRT，它們除具有血壓依賴性腎髒保護作用外，還有較多血壓非依賴性腎 髒保護效應。同防治糖尿病腎病一樣，防治高血壓腎病也任重而道遠，也需要各科醫師的共同努力及患者的密切配合，尤其是早期将血壓持續控制在達标水平是防治的關鍵。

        近年來，國内對動脈粥樣硬化所緻老年人缺血性腎病巳開始重視。據報道，此病在歐美國家50歲以上終末期腎衰竭患者中占22%，我國尚無統計資料。确診該病除腎動脈血管造影外，螺旋CT血管造影(SCTA，血清肌酐小于221umol/L時選用)及磁共振血管造影(MRA，血清肌酐>221/smol/L時選用)等無創性檢查也很有價值。在治療上，經皮經腔腎動脈成型術(PTRA)及支架放置術現已被廣泛應用。

        不過，SCTA及MRA診斷此病的準确性以及PTRA加支架治療的确切療效國内尚缺乏經驗，有待今後進一步探讨。風濕病腎損害也 是一類常見繼發性腎髒病。我國系統性紅斑狼瘡發病率高，初步統計爲75.4/10萬人口，顯著高于歐美國家，所以狼瘡性腎炎在我國十分常見，尤其是女性。随着有關免疫血清學檢查及腎穿刺活檢技術的普及推廣，國内對本病的診斷水平已普遍提高。在治療上，用強化療法(如甲基氫化潑尼松沖擊治療、強化血漿置換治療及免疫吸附治療等)頓挫狼瘡活動，用環磷酰胺沖擊療法改善彌漫增生型狼瘡性腎炎的預後，以及用新型免疫抑制劑嗎替 麥考酚酯增進狼瘡性腎炎的療效，都已積累了很多經驗。可是，這些治療應如何掌握适應證及規範化用藥，今後仍需深入探讨。此外，對其他風濕病腎損害的認識國内也有普遍提高，例如随着抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)化驗的逐步普及，越來越多的ANCA相關性小血管炎病例已獲得及時診治。在我國，乙肝病毒相關腎炎也是一個重要的繼發性腎髒病，發病率很高。本病确診需要依靠腎活檢免疫組化檢查，且其檢查技術已逐漸普及；但是有關本病的治療至今仍缺乏前瞻、對照、雙盲的大樣本試驗報告，方案很不統一，需今後繼續努力摸索。廣義地講，藥物腎損害也可歸于繼發性腎髒病。西藥通過毒性或變态反應導緻的腎損害己普遍受到重視，對其中抗感染藥物(抗生素及磺胺 等)、非甾類抗炎藥及造影劑所緻腎損害巳加強警惕，目前發病率似有所下降。而中草藥腎損害國内近年才開始重 視，由含馬兜鈴酸成分的中草藥(如關木通及廣防己等)導緻的急、慢性腎小管-間質損害現已有不少報道；但是，對其發病機制及防治措施還需深入研究。

        總之，繼發性腎髒病是腎髒病的一個重要組成部分，有些甚至後果嚴重，應予充分重視。近年對其中一些繼發性腎髒病的認識已有顯著提高，某些新概念及診治措施也巳湧現出來，這些新進展應盡快在國内推廣普及，以利于大大推動繼發性腎髒病的防治。