甲亢與毒性彌漫性甲狀腺腫
https://daz120.org/index1.html 2008-09-04 14:09:14
關鍵詞：甲亢常識,毒性彌漫性甲狀腺腫
甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism，簡稱甲亢） 系指由多種病因導緻甲狀腺激素（TH）分泌過多引起的臨床綜合征。甲亢的病人較複雜，其中以Graves病（GD）最多見。
Graves病（簡稱GD），又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫疾病。
【病因和發病機制】
GD爲自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，但與其它自身免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、特發性粘液性水腫等有較密切的聯系。GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關，但不同地區和人種的HLA易感類型并不相同。一般認爲，本病以遺傳易感爲背景，在感染、精神創傷等因素作用下，誘發體内的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）及（Na+/I-）同向轉運蛋白等。
GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與TSH受體結合。TRAb可分爲兩類，即甲狀腺興奮性抗體（thyroid stimulating antibody，TSAb）和TSH阻斷（結合）性抗體（TSH-binding antibody，TBAb）。
【病理】
1.甲狀腺 多呈不同程度的彌漫性、對稱性腫大，或伴峽部腫大。
2.眼浸潤性突眼者的球後組織中常有脂肪浸潤，纖維組織增生，粘多糖和GAG沉積，透明質酸增多，淋巴細胞及漿細胞浸潤。眼肌纖維增粗、紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂及破壞，肌細胞内粘多糖亦增多。
3.胫前粘液性水腫 病變皮膚切片在光鏡下可見蛋白樣透明質酸沉積，伴多數帶顆粒的肥大細胞，吞噬細胞和内質網粗大的成纖維細胞侵潤；電鏡下見大量微纖維伴粘蛋白及酸性GAG沉澱。
4.其他 骨骼肌、心肌有類似上述眼肌的改變，但較輕。
【臨床表現】
1.甲狀腺激素分泌過多症候群
(1)高代謝症候群: 由于T3、T4分泌過多和交感神經興奮性增高，促進物質代謝，氧化加速使産熱、散熱明顯增多。患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。TH促進腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可緻糖耐量減低或使糖尿病加重。TH促進脂肪合成、分解與氧化，膽固醇合成、轉化及排洩均加速，常緻血總膽固醇降低。蛋白質分解增強緻負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。
(2)精神、神經系統: 神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時有幻想，甚而表現爲亞躁狂症或精神分裂症。少數表現爲淡漠型，對周圍事物缺乏反應，寡言抑郁。
(3)心血管系統: 心悸、胸悶、窦性心律過速，快速型心律失常，以房性期前收縮多見，嚴重可發生心房纖顫或心房撲動，脈壓差增大，心尖區第一心亢進。
(4)消化系統: 食欲亢進，多食消瘦。由于胃腸道蠕動加快，出現腹瀉。偶見患者食欲減退，嚴重者厭食多見于老年者。
( 5)肌肉骨骼系統: 可出現周期性癱瘓多見于青年男性，發作時血鉀降低。部分患者有甲亢性肌病，肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶肌群。
(6)生殖内分泌系統: 女性常有月經減少或閉經。男性有陽痿。血催乳素及雌激素增高。
2.甲狀腺 絕大多數患者有中、輕度彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，質軟、無壓痛；腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；頸前常可聽到收縮期吹風樣或連續性收縮期增強的血管雜音。
3.眼征 GD患者中約有25%～50%伴有突眼。突眼多與甲亢同時發生，但亦可在甲亢症狀出現前或甲亢經藥物治療後出現，少數僅有突眼而缺乏其他臨床表現。
【特殊臨床表現及類型】
1.甲狀腺危象: 早期表現爲原有甲亢症狀的加重，繼而有高熱（39℃以上），心率快（140～240次/min）, 可伴心房纖顫或心房撲動，煩躁不安，大汗淋漓，谵忘或昏迷。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH顯著降低，
2.甲狀腺功能亢進性心髒病（簡稱甲亢性心髒病）約占甲亢10%～22%，随年齡增長而增加，多見于男性結節性甲狀腺腫伴甲亢者。表現爲心髒增大，嚴重心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器質性心髒病，并在甲亢控制後，心律失常、心髒增大和心絞痛等均得以恢複可診斷本病。
3.淡漠型甲狀腺功能亢進症，多見于老年患者。起病隐襲，無高代謝症候群、眼症及甲狀腺大。臨床表現爲神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦。有的僅表現爲原因不明的陣發性或持續性心房纖顫，年老者可合并心絞痛、心肌梗塞。
4.三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢和甲狀腺素（T4）型甲狀腺功能亢進症：
T3型甲亢多見于彌漫性、結節性或混合性甲狀腺腫患者的早期、治療中或治療後複發期以及缺碘地區的甲亢患者。臨床表現與尋常型甲亢相同，但症狀較輕。特征爲血TT3與FT3均增高，而TT4、FT4正常。甲狀腺攝131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。
T4型甲亢以血TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低爲特征，主要見于GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢等病例，可能與T4轉換爲T3減少有關。
5.亞臨床型甲狀腺功能亢進症 其特點是血T3、T4正常，TSH降低。患者無症狀或有甲亢的某些表現，并可導緻心血管、肌肉或骨骼損害。
6.妊娠期甲狀腺功能亢進症：
(1)妊娠合并甲亢：妊娠時由于各種生理性變化及高雌激素水平可引起血TT3、TT4升高及心悸、多汗、怕熱等高代謝症候群甚至出現生理性甲狀腺腫，有時鑒别很困難，需綜合判斷。
(2)HCG性甲亢：HCG與TSH的α亞基相同，兩者的受體分子十分類似，HCG和TSH與TSH受體結合存在交叉反應。患絨毛膜癌、葡淘胎、多胎妊娠時，大量HCG或HCG類似物刺激TSH受體而出現甲亢，血FT3、FT4升高，TSH降低，HCG顯著升高。甲亢随中止妊娠或分娩後消失。
【實驗室及其他檢查】
【鑒别診斷】
1.單純性甲狀腺腫 甲狀腺彌漫性腫大，T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH正常或偏高。
2.神經症 有神經、精神症候群，甲功正常。
3.糖尿病早期 表現食欲亢進，伴有口渴、多汗，但血糖升高，早期可僅表現爲餐後血糖升高加以鑒别。
【治療】
1.一般治療：适當休息，補充B族維生素及蛋白質等營養物質，精神高度緊張、失眠嚴重者可給予鎮靜藥。
2.抗甲狀腺藥物
(1)硫脲類：甲硫嘧啶 丙硫氧嘧啶300～450mg/d 分2～3次口服，1～2個月後症狀緩解或甲功恢複正常後，逐漸減到50～100mg/d，維持1.5～2y。
(2)咪唑類 甲硫咪唑(他巴唑)、卡比馬唑（甲亢平） 30～40mg/d，分2～3次口服1～2m後每2～4w減量一次，每次減5～10mg待症狀完全消除，體征明顯好轉再減至最小維持量5～10mg/d，維持1.5～2y。
【适應證】
a.甲狀腺呈輕至中度腫大者。
b.因各種原因而不宜手術者。
c.放射性131I治療前後的輔助治療。
副作用：少數病例可發生嚴重肝損害或粒細胞缺乏症；藥疹較常見，可用抗組織胺藥控制，一般不必停藥，皮疹加重時應停藥。
(3)複方碘口服溶液 僅适用于術前準備和甲狀腺危象。
(4)β受體阻滞劑 多種β受體阻滞劑可供選擇。用于改善甲亢症狀如普奈洛爾10～40mg，每日3～4次。
(5)放射性131I治療 劑量根據估計甲狀腺重量及最高攝131I率計算。一般爲每克甲狀腺組織一次給予131I 12.6～37MBq（70～100uCi）放射量。
(6)手術治療 甲狀腺次全切除術，治愈率70%以上。
Graves病（簡稱GD），又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫疾病。
【病因和發病機制】
GD爲自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，但與其它自身免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、特發性粘液性水腫等有較密切的聯系。GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關，但不同地區和人種的HLA易感類型并不相同。一般認爲，本病以遺傳易感爲背景，在感染、精神創傷等因素作用下，誘發體内的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）及（Na+/I-）同向轉運蛋白等。
GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與TSH受體結合。TRAb可分爲兩類，即甲狀腺興奮性抗體（thyroid stimulating antibody，TSAb）和TSH阻斷（結合）性抗體（TSH-binding antibody，TBAb）。
【病理】
1.甲狀腺 多呈不同程度的彌漫性、對稱性腫大，或伴峽部腫大。
2.眼浸潤性突眼者的球後組織中常有脂肪浸潤，纖維組織增生，粘多糖和GAG沉積，透明質酸增多，淋巴細胞及漿細胞浸潤。眼肌纖維增粗、紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂及破壞，肌細胞内粘多糖亦增多。
3.胫前粘液性水腫 病變皮膚切片在光鏡下可見蛋白樣透明質酸沉積，伴多數帶顆粒的肥大細胞，吞噬細胞和内質網粗大的成纖維細胞侵潤；電鏡下見大量微纖維伴粘蛋白及酸性GAG沉澱。
4.其他 骨骼肌、心肌有類似上述眼肌的改變，但較輕。
【臨床表現】
1.甲狀腺激素分泌過多症候群
(1)高代謝症候群: 由于T3、T4分泌過多和交感神經興奮性增高，促進物質代謝，氧化加速使産熱、散熱明顯增多。患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。TH促進腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可緻糖耐量減低或使糖尿病加重。TH促進脂肪合成、分解與氧化，膽固醇合成、轉化及排洩均加速，常緻血總膽固醇降低。蛋白質分解增強緻負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。
(2)精神、神經系統: 神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時有幻想，甚而表現爲亞躁狂症或精神分裂症。少數表現爲淡漠型，對周圍事物缺乏反應，寡言抑郁。
(3)心血管系統: 心悸、胸悶、窦性心律過速，快速型心律失常，以房性期前收縮多見，嚴重可發生心房纖顫或心房撲動，脈壓差增大，心尖區第一心亢進。
(4)消化系統: 食欲亢進，多食消瘦。由于胃腸道蠕動加快，出現腹瀉。偶見患者食欲減退，嚴重者厭食多見于老年者。
( 5)肌肉骨骼系統: 可出現周期性癱瘓多見于青年男性，發作時血鉀降低。部分患者有甲亢性肌病，肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶肌群。
(6)生殖内分泌系統: 女性常有月經減少或閉經。男性有陽痿。血催乳素及雌激素增高。
2.甲狀腺 絕大多數患者有中、輕度彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，質軟、無壓痛；腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；頸前常可聽到收縮期吹風樣或連續性收縮期增強的血管雜音。
3.眼征 GD患者中約有25%～50%伴有突眼。突眼多與甲亢同時發生，但亦可在甲亢症狀出現前或甲亢經藥物治療後出現，少數僅有突眼而缺乏其他臨床表現。
【特殊臨床表現及類型】
1.甲狀腺危象: 早期表現爲原有甲亢症狀的加重，繼而有高熱（39℃以上），心率快（140～240次/min）, 可伴心房纖顫或心房撲動，煩躁不安，大汗淋漓，谵忘或昏迷。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH顯著降低，
2.甲狀腺功能亢進性心髒病（簡稱甲亢性心髒病）約占甲亢10%～22%，随年齡增長而增加，多見于男性結節性甲狀腺腫伴甲亢者。表現爲心髒增大，嚴重心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器質性心髒病，并在甲亢控制後，心律失常、心髒增大和心絞痛等均得以恢複可診斷本病。
3.淡漠型甲狀腺功能亢進症，多見于老年患者。起病隐襲，無高代謝症候群、眼症及甲狀腺大。臨床表現爲神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦。有的僅表現爲原因不明的陣發性或持續性心房纖顫，年老者可合并心絞痛、心肌梗塞。
4.三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢和甲狀腺素（T4）型甲狀腺功能亢進症：
T3型甲亢多見于彌漫性、結節性或混合性甲狀腺腫患者的早期、治療中或治療後複發期以及缺碘地區的甲亢患者。臨床表現與尋常型甲亢相同，但症狀較輕。特征爲血TT3與FT3均增高，而TT4、FT4正常。甲狀腺攝131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。
T4型甲亢以血TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低爲特征，主要見于GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢等病例，可能與T4轉換爲T3減少有關。
5.亞臨床型甲狀腺功能亢進症 其特點是血T3、T4正常，TSH降低。患者無症狀或有甲亢的某些表現，并可導緻心血管、肌肉或骨骼損害。
6.妊娠期甲狀腺功能亢進症：
(1)妊娠合并甲亢：妊娠時由于各種生理性變化及高雌激素水平可引起血TT3、TT4升高及心悸、多汗、怕熱等高代謝症候群甚至出現生理性甲狀腺腫，有時鑒别很困難，需綜合判斷。
(2)HCG性甲亢：HCG與TSH的α亞基相同，兩者的受體分子十分類似，HCG和TSH與TSH受體結合存在交叉反應。患絨毛膜癌、葡淘胎、多胎妊娠時，大量HCG或HCG類似物刺激TSH受體而出現甲亢，血FT3、FT4升高，TSH降低，HCG顯著升高。甲亢随中止妊娠或分娩後消失。
【實驗室及其他檢查】
【鑒别診斷】
1.單純性甲狀腺腫 甲狀腺彌漫性腫大，T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH正常或偏高。
2.神經症 有神經、精神症候群，甲功正常。
3.糖尿病早期 表現食欲亢進，伴有口渴、多汗，但血糖升高，早期可僅表現爲餐後血糖升高加以鑒别。
【治療】
1.一般治療：适當休息，補充B族維生素及蛋白質等營養物質，精神高度緊張、失眠嚴重者可給予鎮靜藥。
2.抗甲狀腺藥物
(1)硫脲類：甲硫嘧啶 丙硫氧嘧啶300～450mg/d 分2～3次口服，1～2個月後症狀緩解或甲功恢複正常後，逐漸減到50～100mg/d，維持1.5～2y。
(2)咪唑類 甲硫咪唑(他巴唑)、卡比馬唑（甲亢平） 30～40mg/d，分2～3次口服1～2m後每2～4w減量一次，每次減5～10mg待症狀完全消除，體征明顯好轉再減至最小維持量5～10mg/d，維持1.5～2y。
【适應證】
a.甲狀腺呈輕至中度腫大者。
b.因各種原因而不宜手術者。
c.放射性131I治療前後的輔助治療。
副作用：少數病例可發生嚴重肝損害或粒細胞缺乏症；藥疹較常見，可用抗組織胺藥控制，一般不必停藥，皮疹加重時應停藥。
(3)複方碘口服溶液 僅适用于術前準備和甲狀腺危象。
(4)β受體阻滞劑 多種β受體阻滞劑可供選擇。用于改善甲亢症狀如普奈洛爾10～40mg，每日3～4次。
(5)放射性131I治療 劑量根據估計甲狀腺重量及最高攝131I率計算。一般爲每克甲狀腺組織一次給予131I 12.6～37MBq（70～100uCi）放射量。
(6)手術治療 甲狀腺次全切除術，治愈率70%以上。
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