中西醫辨證認識腎小管性酸中毒

　　中醫病名　　虛損勞傷,腎勞。

　　定義及釋義　　腎小管性酸中毒(RTA)是由腎髒酸化功能障礙引起的一組高氯血症性的代謝性酸中毒。

　　病 因

　　中醫病因

　　腎小管性酸中毒的臨床表現與中醫虛損勞傷門中腎勞的描述有相似之處。病起于内，主要與内傷因素有關。或因先天禀賦不足，或因七情飲食勞倦，傷及腎精，成虛損勞傷之證。

　　《醫學綱目》中說：腎勞精損，說明了腎勞的實質；《河間六書》說：自下而損者，一損損于腎，骨痿不能起于床，說明腎精勞損後的表現，同時尚謂：二損損于肝，筋緩不能自收持;三損損于脾，飲食不能消克。這與本病的臨床表現特點頗爲吻合。

　　西醫病因

　　1.遠端型腎小管性酸中毒(I型RTA)本型的患者屬原發性者多爲腎小管有先天的功能缺陷，且常同遺傳有關，呈常染色體顯性遺傳。繼發者可見于很多疾病，而以腎盂腎炎最多見。I型腎小管性酸中毒的病因有原發性、自家免疫性及引起腎鈣化的疾病等多種病因。

　　2.近端型腎小管性酸中毒(Ⅱ型RTA) 近端型腎小管性酸中毒的病因有不伴有近曲小管多發功能障礙(碳酸酐酶缺乏、藥物性等)、伴有近曲小管多種功能障礙等多種疾病。

　　3.Ⅳ型腎小管性酸中毒(Ⅳ型RTA)Ⅳ型腎小管性酸中毒的病因有醛固酮缺乏、腎對醛固酮反應低下(伴有繼發性高腎素與高醛固酮血症)、醛固酮缺乏十腎對醛固酮反應低下等。

　　4. 腎小球功能不全性RTA見于各種原因引起的腎小球功能不全較早期。

　　發病機理

　　1.遠端型腎小管性酸中毒正常情況下，爲滴定濾過的緩沖劑(主要是磷酸鹽)形成可滴定酸和使體内産生的氨轉變成铵，遠端腎單位(特别是皮質和髓質集合管)能将尿液pH降到低于血液2～3個pH單位的水平。如果有代謝性酸中毒時遠端腎單位未能将尿pH降到5.5以下，即有I型RTA這種情況存在。因尿pH值不适宜的高值，淨酸排洩(可滴定酸加铵減去重碳酸鹽)低于正常，小于酸生成的速度。鉀分泌加速，可能是由于遠端腎單位分泌質子減少，對電化驅動力競争性減弱的緣故。酸化缺陷可能是由于遠端腎單位的氫離子分泌泵數目不足引起。另外，酸性物質可跨管腔膜回漏，緻使在質子分泌正常時也不能形成pH梯度。

　　2.近端型腎小管性酸中毒 近端腎單位回吸收85%～90%濾過的重碳酸鹽，主要通過Na+/H+交換和碳酸酐酶将H2CO3降解成CO2和H2O的途徑。 Na+/H+交換或碳酸酐酶活性受到幹擾時，就會将過多的重碳酸鹽留給遠端腎單位來重吸收，但由于其重吸收能力有限，尿中即會有過多的重碳酸鹽。因此，血重碳酸鹽濃度正常時，尿中重碳酸鹽≥重碳酸鹽濾過量的15%即是正型RTA的病理特異性指标。過多的重碳酸鹽被帶到遠端腎單位也導緻鉀分泌加速和低鉀血症，近端小管重碳酸鹽重吸收缺陷及其後的重碳酸鹽在尿中喪失，血漿重碳酸鹽濃度和濾過負荷下降，從而使分配到遠端腎單位的重碳酸鹽的絕對數量也進行性減少。當減少至某一程度時，通常是血漿重碳酸鹽濃度爲15～18mM，遠端腎單位便能夠處理來自近端小管的重碳酸鹽。此時，重碳酸鹽尿可消失，尿pH可低于正常，淨酸排洩可等于體内酸生成的速度。酸堿平衡以代謝性酸中毒爲代價重新建立。

　　3.Ⅳ型腎小管性酸中素 Ⅳ型RTA最常見的原因是醛固酮水平下降或其作用受阻。腎上腺合成醛固酮可直接受影響，如在阿狄森病或遺傳性酶促缺陷(如18-或20-羟化酶缺乏)。較爲常見的是糖尿病性腎病，高血壓性腎動脈硬化或腎小管。間質性疾病引起的原發性低腎素血症，也可降低醛固酮水平。另外，在一些腎小管-間質性疾病，尤其是病變主要在髓質和的疾病(如濫用鎮痛劑，鐮狀細胞病和梗阻性腎病)可見終末效應器官對高循環水平的醛 固酮無反應。當鈉在醛固酮的作用下由遠端腎單位重吸收時，管腔内出現負電位差，有利于鉀和氫離子的分泌。因而遠端腎單位細胞完整性缺陷，醛固酮生成或作用低下，鈉重吸收減少，或管腔負電位因氯化物重吸收增強而減少，都可影響鉀和氫離子分泌，其結果是氫和鉀排洩減少，出現高鉀性代謝性酸中毒。

　　4.腎小球功能不全性RTA腎小球病或腎小管間質性疾病都可引起這種RTA。當腎小球濾過率降低到約20～30ml/分，常可見血鉀正常的代謝性酸中毒。這種酸中毒的成因被認爲是氨生成缺乏或尿液以铵的形式滞留氨的能力障礙引起。在這兩種情況下，近端小管重碳酸鹽重吸收和将尿pH降至<5.5的能力是完整的，但不能排洩與攝入等量的酸，從而導緻酸中毒。

　　病機探微

　　1.禀賦不足、體質薄弱 兒童患者多與先天不足，體質薄弱，髒氣未充有關，生長發育遲緩，見五軟、五遲之表現。若禀賦不足，更兼後天失調，緻腎精虧損，腎主骨，主生長發育，可見骨弱無力;腎開竅于耳，腎氣不充，耳竅失聰，故有些患者見耳聾。

　　2.腎失開阖、濁邪内停 腎精虧損，陰虛則無氣，氣化無力，開阖失司，清者不升而下洩，濁者不降而内留，清濁相亂，蓄而爲患。濁邪上幹脾胃，胃失和降，受納無權，出現惡心嘔吐。若開阖無度，關門大開，小便過多，可緻陰津虧乏，甚則亡陰失水，見口渴引飲，虛弱無力。

　　3.腎氣虛憊、五髒俱敗腎爲五髒之根本，久病腎氣虛憊，陰陽兩虛，濁毒充斥，病及五髒，五髒俱敗，見關格危候。

　　診 斷

　　中醫診斷

　　辨 證:

　　(1)腎精不足：

　　證候：小兒發育遲緩，身材矮小，智力和動作遲鈍，囟門難閉，骨骼痿軟。見腰膝酸軟，骨痛骨痿，不能持重，耳聾齒搖，精神萎靡。舌淡紅苔薄白，脈沉細。

　　證候分析：腎主骨生髓通于腦，主生長發育，腎精不足，骨失所充，故見骨弱無力，骨痛骨痿，不能持重，齒搖，囟門難閉，發育遲緩;腦失所養，則表現爲智力低下，精神萎靡;腎開竅于耳，腎氣虧虛，不能上榮于耳，故見耳聾。

　　(2)脾氣虛損：

　　證候：四肢疲乏無力，食欲不振，納少，食後腹脹，甚則惡心嘔吐，二便不調，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈細。

　　證候分析：腎主二便，司開合，開合失司，濁陰不降，腎病及脾，水反侮土，脾氣虛損，運化無力，見食欲不振，納少，腹脹，惡心嘔吐，二便不調等症。乏力，舌淡邊有齒痕，脈細爲氣虛之表現。

　　(3)胃陰虧損：

　　證候：口幹咽燥,煩渴引飲，形體消瘦，肌膚失澤，多尿，大便幹，舌體瘦小，舌質偏紅，苔薄白而幹，脈細稍數。

　　證候分析：腎爲胃之關，關門不約，多瘦陰虧，見胃腎陰虛之表現，故口幹咽燥，煩渴引飲，大便幹等表現;舌體瘦小，舌質偏紅，脈細數爲陰虛之舌脈。

　　(4)陰陽兩虛：

　　證候：面色晄白，畏寒肢冷，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口幹飲水不多，舌質紅舌體胖，苔薄白，脈象沉細或兼數。

　　證候分析：腎内寓真陰真陽，腎病久羁，腎之陰陽兩虛，陽虛失于溫煦，見面色晄白，畏寒肢冷;陰虛失于滋養，見腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口幹飲水不多。

　　西醫診斷

　　診 斷：

　　對于I型RTA，如患者呈典型高氯性代謝性酸中毒，尿pH>6.O往往爲診斷線索，如找不到代謝性酸中毒的其他原因，或伴有其他腎小管功能缺陷證據時，診斷基本可以成立。對原因未明的尿崩症、失鉀或周期性麻痹、腎結石、佝偻病、骨或關節痛，以及慢性腎盂腎炎、肝硬變、自家免疫病的患者，均應注意本病的可能性。對NH4Cl 試驗陰性的高氯性代謝性酸中毒患者，應考慮Ⅱ型RTA，進一步做腎排HCO3-阈的測定或重碳酸氫鹽再吸收試驗，予以确診。高氯性酸中毒伴高血鉀則爲Ⅳ型RTA的特征。

　　體 征：

　　1. I型RTA女性多見。多發病于20～40歲，但亦見于任何年歲。主要表現爲高氯性

　　代謝性酸中毒及電解質紊亂而引起一系列表現。臨床上在酸中毒早期代償階段可無症狀，晚期則有典型表現如納差、嘔吐、深大呼吸及神志改變。也可表現爲肌無力、周期性麻痹、失鉀性腎病等。酸中毒可抑制腎小管對鈣的重吸收和抑制維生素D的活化，引起高鈣尿與低血鈣，後者又可繼發甲狀旁腺功能亢進，因此患者又可有低血磷及骨病，骨病常表現爲軟骨病()或佝偻病(兒童)，患者常有骨痛、骨折，小兒則可有骨畸形、侏儒。由于齒槽骨吸收，牙齒易松動脫落，乳幼兒乳齒脫落，恒齒滞生。少數患者有耳聾症。有的表現爲骨關節痛而被誤診爲類風濕性關節炎。腎結石與腎鈣化，由于大量排Ca++，尿枸橼酸減少與尿偏堿， 鈣鹽極易沉着而形成腎結石和(或)腎鈣化，繼發感染與梗阻腎病。腎功能早期即有尿液濃縮功能障礙，加以溶質利尿與失鉀腎病。故有的患者可以多尿煩渴多飲爲最早症狀，常被誤診爲尿崩症。但近年也有報告兩者可以同時存在。晚期腎小球功能亦受損而導緻尿毒症。

　　2.Ⅱ型RTA常發病于幼兒期，少數患者随年齡增長可自行緩解。男性較多見。主要表現：

　　①高氯性代謝性酸中毒。由于近端腎小管回吸收HCO3障礙，尿中HCO3-濃度可超過濾過量的15%。遠端腎小管酸化功能正常，尿PH仍可降至5.5以下，可滴定酸及铵排量正常。

　　②一般患者低鉀表現比較明顯，而低Ca++與骨病較輕，腎結石、腎鈣化亦較少。兒童病例也可以生長遲緩爲僅有表現。

　　③可同時有其他近曲小管功能障礙，如糖尿、氨基酸尿等。

　　④少數病例也可呈不完全型，即隻有尿酸堿度異常，而無系統性酸中毒，也可發展爲完全型。

　　3.Ⅳ型RTA 以高氯性酸中毒及持續性高血鉀爲其特點，多數患者伴有慢性腎小管間質疾病、腎孟腎炎、糖尿病等。尿酸化功能障礙類似Ⅱ型RTA，但尿中HCO3-<濾過量的10%，常僅有2%～3%，亦無糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等近曲小管其他功能異常的表現。腎髒分泌腎素功能不足，導緻低腎素血症及低醛固酮血症和高血鉀時，腎上腺皮質功能則爲正常。

　　4.腎小球功能不全性RTA 常表現爲輕度的代謝性酸中毒，血漿重碳酸鹽濃度>15m-mol/L。

　　實驗室診斷：

　　Ⅰ型RTA的實驗室所見有：血pH低于正常，高氯，低鈉，低鈣，低磷;尿pH通常>6.0，尿中HCO3-排洩增加(但少于濾過量的15%)，尿中高鈉，高鉀和高鈣，尿中枸橼酸鹽減少。對于不典型病例或不完全型RTA及其機理類型鑒别時，則須借助于一些實驗診斷方法。

　　(一)尿pH及NH4Cl酸負荷試驗

　　尿pH反映尿中遊離H+量。腎小管性酸中毒時腎小管泌H+增加，尿pH下降。通常血pH在7.35以下時尿pH應低于5.5。NH4Cl試驗通過酸物，使機體産生急性代謝性酸中毒，來測定腎小管的排氫制氨與HCO3-的再吸收功能。對已有明顯酸中毒者不宜應用。試驗方法有以下兩種。

　　1.三日法 日服NH4Cl 0.1g/kg體重，3天(肝病者用CaCl2)。第3天取血查CO2-CP及pH，留尿測pH。如血pH及CO2-CP↓而尿pH<5.5爲陽性，有助于I型RTA的診斷。留24小時尿，測可滴定酸， NH4和HCO3-及血HCO3- (均以mEq計)。計算H清除指數=(可滴定酸數+NH4一HCO3-)/144×血HCO3-×體表面積/1.73如上值<1.4， RTA的診斷成立。

　　2.一次法 服用NH4Cl 0.1g/kg，1次，于服後3～8小時内，每小時收集尿标本1次，查pH，如pH>5.5爲陽性。NH4Cl 對胃腸有刺激，故需裝膠囊後口服。肝病患者改用CaCl2， 2mEq/kg，溶于水後口服。

　　(二)尿二氧化碳分壓測定

　　反映集合管的泌氫及維持H+梯度的能力。

　　1.碳酸氫鈉負荷試驗 正常人以NaHCO3來堿化尿液後，其尿Pco2比動脈血Pco2常高出3.99kPa (30mmHg)。此乃由于遠端腎小管細胞無刷狀緣及其中的碳酸酐酶，故不能使管

　　腔液中H2C03迅速脫水而形成CO2，逸入細胞内。當管腔液進入腎盂輸尿管以下尿路後， H2CO3分解形成CO2，不再被吸收，于是尿Pco2升高。如腎小管氫泵分泌功能降低或衰竭， H2CO3生成減少，或腎小管結構有異常，緻使H2CO3返流入細胞内增加時，尿Pco2常降低。

　　測定方法：靜脈注射1M 的 NaHCO3，3ml/分。每15～30分，直立位排尿1次，測定尿pH及Pco2，當連續3次尿pH>7.8時，于兩次排尿中間取血測Pco2。正常人尿Pco2比血Pco2應>2.66kPa (20mmHg)。

　　2. 中性磷酸鹽負荷試驗在中性磷酸鹽負荷後，大量HPO4-到達遠端腎單位與H+結合成H2PO4-，後者再與HCO3-作用生成CO2，使尿Pco2升高。H+泵衰竭時則不能使Pco2升高。 而返流型可仍正常，因H2PO4-不易返流，且能刺激H+泵分泌速度。方法用中性磷酸鹽lmM/ L總體水，溶于180ml生理鹽水中滴入，每分1ml，3小時，當尿pH接近磷酸鹽緩沖系統的 PK值6～8時，或尿磷酸鹽濃度達20mM/L以上時，尿Pco2應比血Pco2>3.325kPa(25mmHg)。

　　(一)硫酸鈉試驗注射硫酸鈉後，使遠端腎小管中不易吸收的陰離子SO2-增加而提高了皮質集合管腔中負電位，促進H+的分泌，使尿pH下降和尿铵排量增加，而H+泵衰竭則無上述效應。返流型則可正常或下降，其機理同中性磷酸鹽負荷試驗。方法：①可讓患者用低鹽飲食數天後測定患者尿鈉，證實尿鈉排出不多，處于鈉潴狀态。②試驗前12小時口服9α-氟氫皮質酮1mg，或試驗前12及2～4小時前肌肉注射去氧皮質酮5mg。③試驗日于40～60分内靜脈滴注4%NaSO41000ml，爲防止酸中毒，可同時滴入NaHCO3 30mmol/L。④液體輸完後，收集2～3小時尿，查pH。⑤結果判定：正常人尿pH應<5.5(常<5.0);返流增多的RTA患者亦可<5.5，而排泌障礙則>5.5。

　　(二)24小時尿枸橼酸鹽測定RTA患者尿中枸橼酸鹽排洩減少。

　　Ⅱ型RTA的實驗室所見有：高氯性代謝性酸中毒、低血鉀，尿中HCO3-含量達濾過量的15%以上， NH4Cl 試驗陰性。确診需作腎排HCO3-阈的測定或重碳酸氫鹽再吸收試驗。方法：對代謝性酸中毒患者給以碳酸氫鹽，同時測定血尿中HCO3-濃度與GFR，計算腎小管對HCO3-的再吸收或排洩量，來确定腎阈或濾液中HCO3-排出部分的百分率，不僅可确定有無Ⅱ型RTA，對治療也有所幫助。具體方法：口服NaHCO32～10mEq/kg/日，每日逐漸加量至酸中毒糾正時，測定血和尿中HCO3-和肌酐，按下列公式計算：濾液中HCO3-被排出部分(%)=每分鍾排出HCO2-/ Phco3-×GFR正常時此值爲零，Ⅱ型RTA>15%，Ⅰ型RTA<5%。Ⅳ型RTA的實驗室表現爲高氯性酸中毒伴高血鉀，尿中HCO3-<濾過量的10%。或見血漿醛固酮水平低下。腎小球功能不全性RTA，GFR降至約20～30ml/分，可出現血鉀正常的高氯性代謝性酸中毒。淨酸尤其是铵排洩減少，但尿液可呈酸性。

　　鑒别診斷

　　預 後　　兒童病例早期發現，早期治療，可不影響正常發育。若治療不及時，則對兒童生長發育有很大影響。腎小管性酸中毒後期，病變累及腎小球時可導緻腎功能衰竭。

　　治 療

　　中醫治療

　　治法與方藥：

　　(1)腎精不足：治法：補腎填精。

　　方藥：可用補天大造丸、六味地黃丸、左歸丸或左歸飲等加減。藥用熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、龜闆、鹿角膠、杜仲、菟絲子、當歸、牛膝、五味子、遠志等。諸藥合用，能補腎填精，強壯腰膝，益智開竅。

　　(2)脾氣虛損: 治法：理氣健脾。

　　方藥：用香砂六君子湯加味。藥用黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁、蔻仁、菖蒲、大腹皮、通草。方中六君理氣健脾，加蔻仁、菖蒲、大腹皮、通草以加強化濁醒脾之力。如脾濕化熱可用黃連溫膽湯等加減治療。

　　(3)胃陰虧損:治法：滋養胃陰。

　　方藥：用益胃湯、玉女煎或沙參麥冬湯合生脈散加減。藥用太子參、麥冬、五味子、沙參、知母、百合、玉竹、生地、牛膝、天花粉、半夏、陳皮等。諸藥合用，養陰生津益胃，并有滋養腎陰之作用。

　　(4)陰陽兩虛：

　　治法：陰陽兩補。

　　方藥：用金匮腎氣丸或地黃飲子加減。藥用熟地、麥冬、五味子、山萸肉、制附片、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、遠志、菖蒲、益智仁、枸杞子、菟絲子等。

　　中藥：

　　(1)六味地黃丸：知柏地黃丸或參茸衛生丸等，每次1～2丸，日2次。

　　(2)胎盤粉：每次1.5～3g，日2次。

　　西醫治療

　　1. Ⅰ型RTA

　　(1)糾正代謝性酸中毒：堿物非常有效，可給NaHO3 (1.0～1.5mEq/kg/日，兒童用量5～14mEq/kg/日)，枸橼酸鈉或shohl合劑(1000ml水中加入枸橼酸140g、枸橼酸鈉98g，每ml中含鈉1mEq，日服50～100ml，分3次)。随着酸中毒糾正，體鈉消耗減輕，尿中Ca++和K+的排洩也減少。

　　(2)補充鉀鹽：在開始糾正酸中毒時，特别是有嚴重失鉀或低鉀危象時，常需補充鉀鹽，通常用枸橼酸鉀或Albright合劑(由枸橼酸鉀98g、枸橼酸140g加入1000ml蒸餾水中)，每日60～100ml，分3次服;或用枸橼酸合劑(每1000ml蒸餾水中加枸橼酸鉀及枸橼酸鈉各100g)。但不要給，以免加重高氯酸中毒。

　　(3)補鈣及維生素D：骨病或缺鈣嚴重時用。

　　2.Ⅱ型RTA

　　(1)除去原發因素。

　　(2)用NaHO3糾正酸中毒：由于服藥後血HCO3-濃度提高，尿中HCO3-排量亦增加，故需較大劑量的NaHCO3，一般爲每日5～10mEq/kg，也有每日達15mEq/kg或以上者。重症可并用雙氫克尿噻及限制鈉的入量，以減少尿HCO3-的排洩。

　　(3)補鉀：尿中排洩HCO3-增加會加重尿K+的丢失，故需注意補鉀。

　　(4)有維生素D缺乏表現時也應予以補充。

　　3.Ⅳ型RTA

　　(1)鹽皮質激素缺乏時用9-α-氟氫皮質酮，每日0.1mg。病因爲低腎素血症時，因伴有鹽皮質激素抵抗，常用較大劑量，可達0.5mg/日。本藥可誘發高血壓。

　　(2)用中等量的NaHCO3 (1～3mEq/kg/日)中和每日産生的酸。

　　(3)治療高血鉀可減輕甚至糾正酸堿平衡失調，方法有限制飲食鉀攝入，用排鉀利尿劑或離子交換樹脂等。

　　4.腎小球功能不全性RTA 給NaHCO3 1～3mEq/kg/日。

　　其他治療

　　本病西醫治療以糾正酸中毒爲主，同時應注意并發症的治療。中西醫綜合治療能較快地糾正代謝紊亂，改善臨床症狀。本病是以腎精不足爲特征的病證，初始多表現出腎系症狀，以生長發育、腰膝、骨骼和耳的表現最具辨證價值。随着髒腑病傳，虛損及于他髒，脾胃受病，運化受納失常，後天化源不足，四肢百骸失于濡養。陰津虧損者，見内燥證。陰損及陽，陰陽兩虛，有偏陰虛與偏陽虛之異，應予注意。