要重視老年人失眠症治療

　   失眠症是導緻老年人發病率顯著上升的病因之一。據估計，到2020年60歲以上的老年人将占世界總人口的75%。對于醫生來說，更有必要重視以失眠症爲主的老年人睡眠障礙。

    與年齡增長相關的睡眠改變

    人的老齡化，伴有多器官、系統生理儲備下降。這種改變也可出現在維持睡眠的系統中。随着年齡的增加，以下因素可使保持高質量睡眠的生理儲備減少：活動量小、光照不足、喚醒阈降低、自主神經活動能力改變、晝夜節律改變等。此外，由于老年人發生各種疾病或問題的頻率增加，也能降低老年人對睡眠質量的主觀評估。生理儲備降低、疾病負荷增加，兩者結合更使老年人睡眠質量不佳的發生率較高。

    與疾病相關的睡眠障礙

    繼發性睡眠障礙的内科因素：有許多内科病症都可導緻失眠。疼痛是比較好的例子。在老年人中，風濕性關節炎、腰背痛、滑囊炎、纖維性肌痛尤其容易導緻睡眠中斷；缺血性胸痛、呼吸困難、夜尿和感覺受損也是導緻老年人發生睡眠障礙的常見原因。

    特異性睡眠障礙：在老年人中，特異性睡眠障礙的發病率增加，其中常見有睡眠呼吸暫停、多動腿綜合征和周期性四肢移動障礙。這些障礙本身即可引起明顯的睡眠失調，通常伴有日間睡眠過度。

    精神障礙和認知損害：多項研究顯示，抑郁症是與老齡化睡眠障礙相關最大的一個因素，其影響程度之大甚至超過總體健康狀況。抑郁症可影響睡眠狀況的主觀和客觀衡量。它通常伴有入睡困難或過早醒，但也可能引起日間睡眠過度。有些抑郁症患者也可出現情緒激越，導緻入睡困難。據專家估計，在老年人群中，抑郁症狀的發生率可高達30%。其他與失眠症相關的精神問題主要是焦慮，常導緻入睡困難和夜間頻繁醒來。在老年人中，這種情況的發生通常與抑郁症有關。癡呆症患者常有顯著的睡眠——覺醒周期紊亂，其中包括睡眠——覺醒周期的中斷或出現多個周期，夜間覺醒事件可能較常見并伴有夢遊，其紊亂程度與癡呆症的嚴重程度相當。

    藥物作用：藥效和藥代動力學随年齡的增大而改變，再加上多種藥物共用，導緻老年人藥物不良反應的發生率非常高。引起老年人失眠症的藥物有拟交感神經藥、、甲狀腺素、精神安定劑、抗抑郁藥物尤其是選擇性5-羟色胺再攝取抑制劑、β受體阻斷劑和甲基多巴。另外，酒精、和尼古丁也是導緻失眠症的重要因素。此外，使用鎮靜劑，可産生日間遺留效應，導緻日間睡意增加，并進一步破壞正常的睡眠類型，突然停藥又可産生撤藥後的反彈性失眠症。

    睡眠障礙的治療

    行爲療法：單用行爲療法或與藥物療法聯合使用，是慢性心理——生理性失眠患者最合适的治療方案。這一方法旨在改善那些使失眠長期存在的因素，其中既包括睡眠訓練和睡眠衛生建議，也包括放松技術和睡眠限制療法。不當的睡眠衛生，指的是患者的日常行爲使之不能維持高質量睡眠，且不能保持全天警醒狀态。因此，在治療慢性睡眠障礙患者時，醫生有必要向他們強調睡眠衛生的重要性，讓他們理解維持良好睡眠習慣的重要性，糾正那些可能會損害睡眠質量或數量的行爲。如果患者的失眠系由焦慮所緻，行爲幹預可采用放松訓練和應激處理等手段。近年來，這些治療方法已與認知療法聯合應用到失眠治療中。認知療法旨在改變患者對睡眠的一些不現實的和不合理的看法與擔憂。這種非藥物療法是非常重要的，尤其是在那些使用藥物後會出現潛在問題的老年患者中，即使當藥物的使用不可避免時，使用行爲療法也可減少所用藥物的劑量。認知受損的患者在接受治療時會有特殊問題，因其不能理解或配合行爲療法。對于那些極其狂躁的患者來說，比較好在有人保護的情況下進行安全的夜間睡眠，而不是使用鎮靜劑或抗精神病藥物。此外，日間增加體力活動可增加夜間睡意。

    基礎性内科治療的選擇：治療老年人失眠時，應優化所有慢性内科病症的治療，盡量減少藥物的使用；務必查明在最終導緻失眠的共同途徑中各種病症和綜合征的交彙點；如可疑有抑郁症，則應積極探查并治療。

    失眠症的藥物治療及其問題：近期針對藥物治療慢性失眠症遠期效應的研究提示，藥物的效果要好于安慰劑，但不如認知——行爲療法。在我們的社會中，長期地、不适當地使用鎮靜劑已成爲一個很大的問題，而在老年人中使用鎮靜劑和安眠劑危險尤大。聯合使用藥物和認知——行爲療法的好處是，藥物能迅速見效，而行爲療法則可遠期改善患者的睡眠。羟基安定等速效物，是短期治療失眠症的優選藥物。而長效物可緻老年人跌倒和髋骨骨折的風險增加，應避免使用。抗組胺藥能導緻精神混亂、激越，直立位低血壓，心律失常和尿潴留等副作，不宜作爲物。許多三環類抗抑郁藥具有鎮靜作用，對于那些伴發抑郁症的患者有明确的療效，但有導緻便秘、直立位低血壓、尿潴留、精神混亂和心律失常等副作用，也不應作爲使用。巴比妥酸鹽、水合氯醛用于治療失眠症也是不适宜的。

    特異性睡眠障礙的治療：對于多動腿綜合征和周期性四肢移動障礙的治療，左旋多巴因其副作用較低而成爲老年人的理想選擇。氯硝安定因其在老年人體内半衰期過長，比較好僅限于在那些難治性病例中使用。

    光照療法：光線是晝夜節律重要的調節因素。早晨光照，可使人較早入睡和醒來；傍晚光照，可使人較晚入睡和醒來。在日間采用室内光照療法有助于改善晝夜休息——活動節律紊亂，能改善老年人失眠症患者的睡眠效率。

    褪黑激素：在老年人中，褪黑激素生成減少與睡眠障礙的發生有關聯。有研究提示，在确診爲褪黑激素缺乏的老年人中使用褪黑激素治療失眠症是有效的。但使用褪黑激素的效益和安全如何尚有待于進一步的研究。

    運動鍛煉：有證據表明有氧運動和無氧運動對于改善老年人睡眠都是有效的。運動方式的選擇取決于場所、個人愛好及伴發疾病。要達到鍛煉效果，一般爲每周4次，每次30～40分鍾，達到心率儲備的60%～75%，即中等強度鍛煉。有研究發現，就寝前定時進行鍛煉可以顯著減少入睡所需時間。理想的鍛煉時間是就寝前4～8小時。