ccmd3相關精神障礙的治療和護理第15章神經症第1節恐懼症(恐怖症)

第一節        恐懼症(恐怖症)

一、病因和發病機制

二、臨床表現

三、CCMD-3的相關讨論

四、治療原則

恐懼症是以恐懼症狀爲主要臨床相的神經症。病人所怕的客體或處境在其身體之外，而當時并無危險。恐懼發作時往往伴有顯著的植物神經症狀。病人極力回避所害怕的客體或處境具有特征性。病人知道這種害怕是過分、不應該、不合理的，但這種認識仍不能防止恐懼發作。若所害怕的客體或處境爲非外在性，例如對疾病或畸形的恐懼則不屬于恐懼症而應歸于疑病症。恐懼症常伴有抑郁，但抑郁是繼發的，且在臨床中不占主導地位。

一、病因和發病機制

1.遺傳

Crowe(1983)調查發現廣場恐懼症病人的近親中，該症發病危險率(11%)較對照組(4.2%)高。同時發現廣場恐懼症病人的親屬中驚恐發作的患病率也高。有人作雙生子調查發現13對單卵雙生子中，有4對同患廣場恐懼症和(或)驚恐發作；而16對雙卵雙生子同病率爲0。提示廣場恐懼症可能與遺傳有關，并與驚恐發作有一定聯系。

2.條件反射理論

認爲恐懼症是因某些無害事物或情景與令人害怕的刺激多次同時出現，形成條件反射成爲病人的恐懼對象，并引起焦慮。這可促使病人采取某種行爲加以回避。如果回避行爲使病人的焦慮減輕，便可成爲一種強化因素，并通過操作性條件反射，使這種行爲固定下來。

3.生化

約50%社交恐懼症病人，出現恐懼時腎上腺素血濃度升高。驚恐發作無這種現象。而靜滴乳酸鹽可引起驚恐障礙病人的驚恐發作，但不引起恐懼症病人發生驚恐，提示兩種障礙的生化背景不同。

二、臨床表現

1.恐懼症狀的臨床特征

在恐懼症中，誘發焦慮的主要原因一定是容易識别的，而且目前并無危險的外在情境或物體，并由此導緻對這些情境或物體的特征性回避或懷着恐懼心情去忍受。從主觀、生理及心理三方面而言，恐懼性焦慮均可與其他焦慮相區别，其嚴重程度可從輕度的不安直到恐懼。病人的擔憂可能僅僅集中于個别症狀，如心慌或感覺要暈倒，也常伴有繼發性恐懼，如害怕自我失控、會死或會發瘋。明知别人在同樣情境不會感到危險或威脅，但不能減輕其焦慮。病人隻要設想進入恐怖處境，就能産生預期性焦慮。具體特點爲：

(1)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱。

(2)發作時伴有植物神經症狀，如頭暈、昏倒、心慌、顫抖、出汗等。

(3)對恐懼對象有回避行爲。

(4)知道這種恐懼是過分、不合理、不必要的，但無法控制。

2.臨床類型

(1)場所恐懼症：恐懼對象主要爲某些特定環境，如高處、廣場和擁擠場所等。病人常怕離家外出，怕獨處，怕離家後處于無能爲力的境地或不能立即離開該場合。場所恐懼性情境的關鍵特征之一是害怕沒有即刻能用的離場出口，有些病人因此而完全困于家中。許多病人因爲想到在公共場所會精神崩潰就恐慌不已，因此對恐懼情境極力回避。雖然焦慮和回避行爲的程度可有變異，但場所恐懼在各種恐懼障礙中對病人功能影響最大。大多數病人爲女性，起病多在成年早期。若不作有效治療，場所恐懼的病情可有波動，并會轉爲慢性。

(2)社交恐懼症(社交焦慮恐懼症)：恐懼對象主要爲社交場合和人際接觸等，如害怕見人時臉紅稱(紅臉恐懼症)、怕與人對視(稱對人恐懼症)。

(3)單純恐懼症（物體恐懼症）：恐懼對象主要爲某些特定的物體或情境，如害怕接近特定的動物，害怕高處、雷鳴、黑暗、飛行、封閉空間、在公廁大小便、進食某些東西、牙科、目睹流血或創傷，以及害怕接觸特定的疾病的病人或情景，因此促發的情境很單一、很具體，并且能夠像場所恐懼和社交恐懼一樣誘發驚恐。特定的恐懼一般在童年或成年早期就出現，如果不加以治療，可以持續數十年。導緻功能受損的程度取決于病人回避恐懼情境的難易程度。與場所恐懼相反，對恐懼情境的害怕一般沒有波動。

上述各型恐懼症可單獨出現或合并出現。單純恐懼症尤其是動物恐懼症常起病于童年；社交恐懼症多起病于青春前期；場所恐懼症多在20～40歲起病。兒童的動物恐懼症可随年齡增長自緩，其他各類常有遷延傾向。

三、CCMD-3的相關讨論

ICD-10指出其所用的“場所恐懼”含義比較廣泛，不僅包括害怕開放的空間，也包括害怕置身人群及難以逃回安全處所（多爲家中）。因此，場所恐懼表示相互聯系，并常有交叉重疊的包括害怕離開家的一組恐懼症。

CCMD-3和ICD-10一樣，規定恐懼症的心理症狀或自主神經症狀必須是焦慮的原發表現，而不是繼發于其他症狀，如妄想或強迫思維。如果存在抑郁、人格解體、強迫症狀、社交恐懼等其他症狀，隻要它們不是主要的臨床相，并不妨礙場所恐懼的診斷。如果病人感到恐懼的物體或情境不是存在于軀體之外，而是害怕生病（疾病恐懼）及軀體變形等，應考慮疑病症。但如果對疾病的害怕主要是由可能接觸到感染源所緻，或單純是因爲害怕醫療操作（注射、手術等）或醫療機構（牙醫診所、醫院等），則還是要歸類于單純恐懼。

如果有關疾病的信念達到妄想的程度，應診斷爲相應的具有妄想的精神病性障礙。例如病人認爲身體的特定部位（常爲面部）有異常或畸形，而客觀上并不能爲他人所觀察到，這時應根據其堅信程度和持續性分别診斷疑病症或相應的精神病性障礙。

社交恐懼常起始于少年期，核心症狀是圍繞着害怕在小團體中被人審視，導緻對社交情境的回避。主要表現爲對單一情境（如在公共場合進食、公開講話或遇到異性等），或者泛化的對（家庭圈子以外的）幾乎所有社交情境感到恐懼。病人通常伴有自我評價過低和害怕批評，可有臉紅、手抖、惡心或尿急的主訴。恐懼症狀可發展到驚恐發作。回避往往十分明顯，在極端的情況下，可導緻完全的社會隔離。診斷時必須注意心理、行爲或自主神經症狀是原發性焦慮所緻，而不是繼發于妄想或強迫症狀等。焦慮必須局限于特定的社交場合，對恐懼情境的回避必須是突出特征。如果社交恐懼與場所恐懼的鑒别十分困難，場所恐懼應予優先考慮。

需要注意，驚恐發作作爲繼發症狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼症、抑郁症等。處于驚恐發作中的場所恐懼症病人，常體驗到害怕和自主神經症狀的不斷加重，緻使病人十分急切地離開所在的場所。如果這種情況發生在特定情境，例如在公共汽車上或置身人群中，病人以後可能回避這些情境。同樣，頻繁和不可預測的驚恐發作可導緻害怕獨處或害怕進入公共場所。一次驚恐發作常繼之以持續性地害怕再次發作。盡管如此，發生在确定情境的驚恐發作被認爲是恐懼症的嚴重表現，因此應優先考慮恐懼症的診斷。診斷驚恐障礙，要注意發作出現在沒有客觀危險的環境；并非局限于已知的或可預測的情境；盡管預期性焦慮常見，但發作間歇期基本沒有焦慮症狀。确診驚恐障礙時發作應符合病程标準，即在1個月中，至少有幾次發作。總之，如果驚恐發作僅僅是恐懼症的症狀或繼發于抑郁症，此時如果已經符合恐懼症或抑郁症的診斷标準，不應把驚恐障礙作爲主要診斷。

四、治療原則

一般先用藥物控制焦慮或驚恐發作，再用行爲療法消除對恐懼對象的回避(參見第二章第二節心理治療的分類)。