惡性胸腔積液

 
    1 【術前護理】

    1.1 心理護理

    惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵及胸膜的晚期表現。病程長，經反複胸腔穿刺抽液等處理後胸水仍不能得到控制，并且影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，極大影響患者生活質量。因而患者大多悲觀絕望，失去了治療信心，雖然願意接受VATS手術治療，但顧慮較多，擔心手術治療效果不佳。針對其心理特點，我們制定出相應的護理措施，在建立良好的信賴關系的基礎上，給予患者誠摯的安慰鼓勵。向患者講清胸腔鏡手術的機理、優點以及本科近來開展VATS的情況、效果。同時介紹同類手術病人與其認識，談體會，消除顧慮，堅定信心，使其愉快接受手術治療。在術前向病人和家屬做好宣教，将胸膜固定術基本原理、術前術後注意事項，向患者及家屬細緻講解，認真解釋病人提出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳配合。并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。

    1.2 呼吸困難護理

    本組有16例患者術前因中、大量胸腔積液影響呼吸功能，伴有不同程度呼吸困難，給予取半卧位，呼吸困難嚴重者，予氧氣吸入，注意觀察患者的呼吸情況，必要時協助醫師行胸腔穿刺抽液(本組有12例)，以改善呼吸困難。穿刺前根據穿刺部位協助患者取一合适、舒服的，胸腔穿刺應嚴格無菌技術操作，穿刺過程中密切注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常立即停止操作。每次抽液不超過1000ml。穿刺後注意有無複張性肺水腫的出現。本組12例無1例發生這種并發症。

    1.3 改善營養狀況

    因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長，經反複胸穿，大量蛋白質丢失，消瘦，全身情況差。術前進行三大常規和心、肝、肺、腎等重要髒器檢查；常規血氣分析；肺功能測定；評估病人對手術的耐受性。指導病人盡可能多進高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物。改善營養狀況，提高對手術耐受性。對消瘦明顯、低蛋白血症、血紅蛋白<90g/L的患者給予靜脈補充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營養物質或輸入紅細胞。本組有12例經過靜脈營養支持治療。

    1.4 術前指導及準備

    爲使患者術後能順利恢複，預防肺部并發症發生。術前我們向患者講解術後有效咳嗽及深呼吸的重要性，教會他們掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。對有呼吸道感染者，給予霧化吸入，選用合理抗生素治療，積極控制感染。并在術前教會患者術後早期活動的方法。術前其它準備工作方法同全麻開胸術，如常規備皮、皮試、配血、床上排便練習等。

    2 【術後護理】

    2.1 生命體征觀察

    VATS手術采用雙腔氣管插管全身麻醉，術中健則肺通氣，因術中持續健肺通氣，非通氣肺的持續灌流，使肺内分流增加，導緻術後低氧血症。[1]所以術後給予吸氧，持續血氧飽和度監測，定期取動脈血進行血氣分析，了解患者氧合狀态，有助于及時發現低氧血症傾向。如出現低氧血症，立即進行處理。術後心電監護和血壓監測，特别是對高齡和有心血管疾病患者應視爲重點監護對象，并做好預防性護理。本組有3例患者發現心律失常，心肌缺血缺氧性改變，經及時處理後轉危爲安。

    2.2 胸腔引流管護理

    全麻清醒後血壓、脈搏、呼吸平穩6h後取半卧位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察和記錄引流量、色。惡性胸腔積液行胸膜固定術後引流量通常較多，引流液多者，經胸引管注入順鉑100mg夾管12～24h，必要時重複。待胸水消退，每天少于100ml後拔除引流管。[1]崔英傑等對用滑石粉作胸膜固定術後胸腔引流管的處理是：術後第1天夾管，第2天開始引流。[2]我科初期有5例隻行水封瓶引流，但引流時間在72～120h(平均86h)。以後采用負壓(-0.78～-0.98kPa)持續吸引，引流時間爲48～96h(平均76h)，引流時間明顯縮短。我們認爲，術後負壓胸腔引流，能更完全将胸腔積液引流幹淨，盡快使肺膨脹，使髒層和壁層胸膜緊密相貼，有利于粘連形成，縮短引流時間。

    2.3 呼吸道管理

    由于惡性胸腔積液，使患側肺膨脹不全，VATS手術中雙腔氣管插管全身麻醉，術中健肺通氣，使術側肺萎陷，因此爲使術後患側肺盡快膨脹，全麻清醒後即開始鼓勵患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命體征穩定6h後取半卧位，并在止痛的基礎上，每2h協助患者坐起，拍背，并霧化吸入每日3次，利于氣道濕化排痰，保持呼吸道通暢。同時保證胸引管充分引流，及時排出胸腔内積液。每日檢查兩肺呼吸音，判斷肺膨脹、觀察患者呼吸困難改善情況。根據本組觀察，胸腔鏡手術由于對組織損傷少，切口小，術後疼痛較輕，多數患者可采用口服藥止痛，不需要肌注止痛藥。患者積極配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨脹良好，術後3天内呼吸困難得到明顯改善。2例術中肺不能膨脹者術後呼吸情況沒有改善。

    2.4 關于滑石粉反應的觀察和護理

    用滑石粉噴灑作胸膜固定術後，本組5例(27%)發熱38.5℃左右，伴輕度胸痛，均于1周内消退和緩解。這種發熱是否由于機體對滑石粉反應，由于病例少，尚需進一步觀察。若體溫在38.5℃以上，給予物理或藥物降溫。降溫期間做好保暖，防止感冒，注意水電解質平衡。據報道術後偶有肺炎、呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫等并發症發生，[1]本組未發現