胸腔積液鑒别診斷

  在生理狀态下,人體胸腔内存在少量液體(約3~15 ml),在呼吸運動時起潤滑作用。目前認爲,生理性胸液是由壁層胸膜毛細血管動脈端産生的,然後通過壁層胸膜上的毛細血管靜脈端和淋巴管微孔重吸收。正常情況下,髒層胸膜對胸液的形成或重吸收都不起作用。據測定,胸液的平均交換量約爲0.1~0.2 ml/kg/h,以此推算,一個體重爲60 kg的一天的胸液交換量約爲140~280 ml,遠低于以前認爲的每天5~10 L。當胸液濾過量增加時,壁層胸膜的毛細血管和淋巴管的重吸收量也相應增加。由于這一調節機制的作用,即使胸液濾過率增加10倍,胸液也隻是增加15%~20%。病理狀态下,當胸液的濾過量超過最大重吸收量時,胸腔内有過多的液體貯留,稱爲胸腔積液。

胸腔積液的檢查方法很多,如X線胸片、胸部CT、胸部B超、正電子發射斷層掃描(PET)、閉式胸膜活檢、CT或超聲引導下胸膜活檢、胸腔鏡檢查和胸腔積液實驗室檢查等。下面僅就臨床上較常用的實驗室檢查作一介紹。

一般性狀檢查

漏出液:透明清亮,靜置不凝固,比重<1.016~1.018,蛋白含量<30 g/L,胸水蛋白/血清蛋白<0.5,Rivalta試驗(-)。

漏出液常見于慢性心功能不全、腎病綜合征、肝硬化、低蛋白血症、甲狀腺功能減退、腹膜透析、上腔靜脈阻塞、縮窄性心包炎和尿胸等。

滲出液:多呈草黃色,稍渾濁,比重>1.018,蛋白含量>30 g/L,胸水蛋白/血清蛋白>0.5,Rivalta試驗(+)。

滲出液常見于結核性胸膜炎、肺炎、惡性腫瘤和風濕性疾病等。黃色膿性胸腔積液常見于膿胸,若呈腐臭味,則常爲厭氧菌感染;血性胸腔積液常見于惡性腫瘤、肺栓塞、胸部外傷和胸腔手術等;乳白色胸腔積液見于乳糜胸或假性乳糜胸,前者胸腔積液中甘油三酯水平增加,後者則爲膽固醇水平增加;黑色胸液可能爲曲黴菌感染;巧克力色胸液應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。

漏出液中細胞較少,常<100×106/L,主要爲淋巴細胞和間皮細胞。滲出液中細胞較多,常>500×106/L,其中各種細胞增多的意義不同:①中性粒細胞爲主 常見于化膿性胸膜炎和肺炎旁性胸腔積液;②淋巴細胞爲主 多見于結核性胸膜炎和惡性腫瘤胸膜轉移;③嗜酸粒細胞增多(>10%) 常見于血氣胸、血胸、寄生蟲病、肺嗜酸粒細胞浸潤症(PIE)、Churg-Strauss綜合征、藥物過敏反應和腫瘤等。胸液中紅細胞>5×109/L時可呈淡紅色,多由惡性腫瘤、肺梗死、胸部外傷和胸腔手術等所緻。正常胸液中有少量間皮細胞,惡性腫瘤局部浸潤或惡性胸膜間皮瘤時,胸液中此類細胞增多,常>5%;結核性或化膿性胸膜炎的病變範圍廣泛,胸液中間皮細胞常<1%。
pH值

結核性胸腔積液、肺炎旁性胸腔積液、類風濕性胸腔積液和血胸時pH值常<7.3; 膿胸以及食管破裂所緻的胸腔積液,pH值更低;系統性紅斑狼瘡、急性胰腺炎所緻的胸腔積液及惡性胸腔積液時pH值常>7.3。

微生物學檢查

診斷未明确的胸腔積液,如是滲出液,則應做革蘭染色找細菌和細菌培養(包括需氧和厭氧菌培養),抗酸染色找結核菌和結核菌培養,塗片找真菌和真菌培養等。如懷疑寄生蟲病,還應塗片找寄生蟲。做細菌培養時,應在病房把胸腔積液直接接種在培養基上;做結核菌培養時,應在床旁用BACTEC系統做培養接種,該系統所需時間較短且可獲得較高的陽性率。

葡萄糖

正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近,并随血糖升降而改變。漏出液中葡萄糖含量和血糖相似;滲出液中葡萄糖可被某些細菌分解而減少。化膿性胸腔積液中葡萄糖含量明顯減少,常<1.12 mmol/L;結核性胸膜炎時,約半數病例胸液中葡萄糖含量降低;癌性胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相似,當癌細胞廣泛浸潤時,積液中葡萄糖含量降低;類風濕性關節炎所緻的胸液中葡萄糖含量往往明顯降低。

類脂

乳糜胸時,胸液中甘油三酯含量較高, >1.24 mmol/L,蘇丹Ⅲ染色(+),膽固醇含量不高,此常見于縱隔惡性腫瘤、胸腔手術、結核、外傷等。假性乳糜胸胸液中膽固醇含量較高,>5.20 mmol/L,蘇丹Ⅲ染色(-),甘油三酯含量正常,此狀況可見于陳舊性結核性胸膜炎、肝硬化或類風濕性關節炎等引起的陳舊性胸水等。
酶

乳酸脫氫酶(LDH):一般認爲漏出液中LDH活性較低,胸液LDH/血清LDH<0.6;滲出液中LDH活性增加,胸液LDH/血清LDH>0.6。化膿性胸膜炎、肺炎旁性胸腔積液中LDH活性最高,其次是癌性胸腔積液,結核性胸腔積液LDH活性也可增高。

腺苷脫氨酶(ADA):ADA主要存在于淋巴細胞内,T淋巴細胞中的含量高于B淋巴細胞。結核性胸膜炎時,細胞免疫被激活,胸水中淋巴細胞增多,故胸腔積液中ADA含量明顯增多(>45 IU/L),是臨床上診斷結核性胸膜炎的重要依據。需要強調的是,艾滋病(AIDS)合并結核性胸膜炎時,胸水中ADA含量常<40 IU/L。有研究發現,膿胸和類風濕性關節炎所緻的胸腔積液中,ADA水平也可升高,臨床上應注意鑒别。

溶菌酶(LZM):由肉芽腫的上皮細胞、多形核白細胞和巨噬細胞産生,在炎性胸腔積液(結核性、化膿性)中,LZM含量明顯增高,胸液LZM/血清LZM>1.0,而癌性胸腔積液中此比值往往<1.0。

澱粉酶(AMY):胸液AMY升高常見于急性胰腺炎。胰腺炎伴有胸腔積液時,澱粉酶的溢漏可使胸腔積液中該酶的含量高于血清。部分患者胸痛、呼吸困難比較明顯,可掩蓋腹部症狀,此時胸液中澱粉酶升高可能是胰腺病變的重要依據。另外,10%~14%的惡性胸腔積液中澱粉酶升高,而且原發病變常常不在胰腺内,多見于原發性或轉移性腺癌。食管破裂時,患者唾液腺分泌的澱粉酶直接進入胸腔,可緻胸腔積液中該酶明顯升高。

端粒酶:端粒是在真核細胞的染色體末端,由TTAGGG 6個堿基重複排列構成的一種保護結構,其長度可随細胞不斷分裂而縮短,縮短到一定程度細胞便不再分裂,因此其決定了細胞的壽命。研究表明,除生殖細胞、造血幹細胞外的正常體細胞不表達端粒酶,而85%~95%的惡性腫瘤細胞表達端粒酶。端粒酶激活使端粒穩定地維持在一定長度,從而使癌細胞得以持續增殖、轉移并獲得永生化。因此,近年來胸液細胞端粒酶活性檢測已開始用于胸腔積液的病因診斷,初步研究表明,端粒酶活性診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性均在90%以上,因此其可望成爲有較高診斷價值的腫瘤标志物。

透明質酸

透明質酸(HA)爲結締組織基質的重要組分。惡性胸腔積液中HA值高于炎性胸腔積液,特别是胸膜間皮瘤患者,胸水中HA含量明顯升高。

癌胚抗原

癌胚抗原(CEA)最初是從人結腸癌提取物中發現的一種抗原,是一種分子量爲20萬的糖蛋白。在多種惡性腫瘤患者的血清中,CEA水平明顯增高。研究發現,CEA在惡性胸腔積液中的含量也增多,故可用作良、惡性胸腔積液的鑒别診斷。

CEA由于分子量較大,一旦在閉合的胸腔中産生,便不易進入血液循環,不易形成被腎髒清除的抗原抗體複合物。因此,惡性胸腔積液中CEA水平升高較血清中出現得早且更顯著,目前一般的診斷标準是胸腔積液CEA>10~15 μg/L或胸液CEA/血清CEA>1.0時,常提示爲惡性胸腔積液。

CEA檢測對惡性胸腔積液診斷的敏感性爲34%~69%,特異性爲76%~95%。在各型癌腫中,胸腔積液CEA測定對腺癌所緻者診斷價值最高。

鐵蛋白

鐵蛋白(Ft)是體内貯存鐵的标志,一些惡性腫瘤細胞Ft合成增加,故臨床上它除用于診斷貧血外,也可作爲惡性腫瘤的标志物之一。近年來的一些研究發現,若以胸腔積液中Ft含量>500 μg/L爲界,Ft診斷惡性胸腔積液敏感性爲80%,特異性爲91%;若以>1000 μg/L爲界,則敏感性爲76%,特異性爲94%,以上數據均提示Ft含量增高也可作爲胸腔積液鑒别診斷時的參考。

細胞學檢查

胸液中找到癌細胞是診斷惡性胸液的金标準,但如果是因腫瘤間接導緻低蛋白血症、淋巴管阻塞、阻塞性肺炎、肺不張等引起的胸腔積液,則不能找到癌細胞。隻有當腫瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸液中才會有脫落癌細胞,其陽性率受下列多種因素影響:①病變範圍:同樣是惡性胸液,當病程晚期腫瘤廣泛侵犯胸膜時易找到癌細胞;②腫瘤類型:如肺腺癌時陽性率高達85%~100%,肺鱗癌時僅4%~25%;③留取标本方法、複查次數和檢驗技術等。

爲提高惡性胸液檢測癌細胞的陽性率,應注意以下幾點:①對大量胸液者應留最後抽出的胸液,将抽入注射器内的此胸液再快速推向胸腔底部,反複數次,然後抽取送檢;②送檢胸腔積液量≥200 ml,其中應加入适量3.8%枸椽酸鈉(占送檢胸液量的1/10),也可用适量的普通肝素抗凝;③正常胸液中有脫落的間皮細胞,其随脫落時間延長可發生退行性變化,因此易被誤診爲癌細胞,應注意辯認。細胞學檢查診斷惡性胸腔積液的總陽性率爲40%~87%,若配合使用染色體檢查、DNA 流式細胞分析、免疫組織化學檢測等,則可使診斷率更高。