急性肺栓塞

疾病概述
　　急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺動脈主幹或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死,但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視,尤其基層醫院經常漏診、誤診。

急性肺栓塞誘發因素特征：
　　絕大數APE患者都有病誘因,如下肢或盆腔靜脈血栓形成,長期卧床或不活動,慢性心肺疾病、手術、創傷、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等,在詢問病史時要特别注意。            

症狀體征
　　有無呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發熱症狀。體檢：注意有無胸部幹、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發绀等表現。             
疾病病因
　　注意有無長期卧床，房顫，長期心衰，細菌性心内膜炎，胸腔大手術，腎周圍充氣造影，人工氣腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌腫，真性紅細胞增多症，血小闆增多症，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等病吏及發病誘因。             

診斷檢查
　　1.檢驗  血象、血乳酸脫氫酶、血氣分析、凝血功能檢查。
                  　　
　　2.心電圖  有無心率失常，如房顫、右束支傳導阻滞等；心電圖可見電軸右偏，明顯順鍾向轉位；SⅠQⅢT波倒置，肺性P波。
                  　　
　　3.胸片  可有多發性浸潤、胸腔積液、橫膈升高。
                  　　
　　4.肺通氣～灌注掃描  用放射性元素133Xe吸入掃描與肺灌注掃描同時進行，前者正常而後者顯示缺損者，多爲肺栓塞。
                  　　
　　5.肺血管造影   可确診。以選擇性肺動脈造影效果比較好，如加放大技術(幾何放大及斜位技術)能分辨直徑0.5mm小動脈的阻塞。有條件者可行數字減影血管造影，圖像更清晰。肺動脈壓>10.6kPa(80mmHg)者禁忌。             

治療方案
　　1.急救處理                  
　　快速給氧；注射制劑止痛；注射阿托品0.5～lmg，以減低迷走神經張力，防止肺血管及冠狀動脈反射性痙攣；抗心衰、抗休克及水、電解質平衡治療。
                      　
　　2.抗凝治療
　　(1)肝素：首劑50～75mg加生理鹽水20～40ml，靜注，維持血凝時間(試管法)爲正常對照者的2～3倍(20～35min)，以後每4～6h給50mg；也可200mg加5％葡萄糖液靜滴，維持24h。以上劑量用8～10d後減量到停藥，或改口服抗凝藥。
                     
　　(2)口服抗凝藥：華法令鈉開始10～15mg／d，3～5d，待凝血酶原時間适度延長(活動度約15％～25％)時，調整用量并維持12周，維持量2～15mg／d。
                    
　　(3)溶血栓療法：鏈激酶25萬～50萬U溶于5％～10％葡萄糖液或生理鹽水100ml中，30min靜脈滴完，以後每小時10萬U，維持24h，與肝素并用療效更好。也可用尿激酶20萬U靜滴，以後每小時20萬U，維持8～12h。有出血性疾病、嚴重高血壓、糖尿病視網膜病變、消化道潰瘍、近期做過大手術以及過敏性素質者，禁用溶血栓療法。
                      　
　　3.手術治療 
　　對抗凝治療無效、大的或反複肺動脈栓塞、使肺循環阻斷>50％并導緻肺動脈高壓者适宜手術治療。栓塞部位确定者可行肺栓子切除術，也可行下腔靜脈阻斷術，以減少來自盆腔和下肢的敗血栓症子循環入肺。
                      　
　　4.病因治療 
　　感染性栓子行抗菌治療；氣栓、脂肪栓時應取頭低腳高位，以減少栓子入肺。