患有肺栓塞需要做那些預防工作

　　鑒于治療上諸多限制,預防PE極爲重要.預防措施的選擇及其強度依據易造成靜脈血流瘀滞和血栓栓塞的臨床因素而定(表72-1).

　　靜脈血栓栓塞的預防治療包括低劑量未分餾肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,華法林,間歇性氣囊壓迫(IPC)和逐步加壓彈性襪.阿司匹林對一般手術病人無預防靜脈血栓栓塞作用.

　　通常認爲小劑量肝素注射用于各種選擇性外科大手術者可減低深靜脈(腓腸)血栓形成和肺栓塞的發病率.在血濃度達治療有效量的1/5(預防血栓擴散)時,肝素足以充分激活抗凝血酶Ⅲ以抑制因子Ⅹa,後者爲凝血序列過程早期階段使凝血酶原轉換爲凝血酶所必需的物質.因此能防止啓動血凝塊形成,但是一旦因子Ⅹa已被激活,凝血過程已經開始,再用肝素則無效.

　　LDUH和LMWH采用皮射且不需實驗室監測.盡管安慰劑對照随機試驗顯示上述用法并不會明顯增加大出血；但上述兩種藥物均可增加傷口出血的發生率.LDUH可在術前2小時5000u皮射,以後每8~12小時注射1次,連用7~10天或直至病人完全恢複活動.在LMWH制劑中,dalteparin(抗因子ⅩaIU)可予2500u,每日1次,依諾肝素(enoxaparin)通常爲30mg,每日2次.

　　适當劑量的華法林可防止深靜脈血栓(DVT).華法林可采用2mg/d固定劑量,或劑量調整以輕度延長凝血酶時間(INR1.5~2.0)爲準.

　　IPC裝置可對小腿或同時對小腿和大腿進行周期性外源性壓迫.在降低普外科手術DVT發生率方面,其療效約相當于使用LDUH,但IPC卻不足以降低髋骨或膝關節手術的DVT發生率.

　　逐步加壓彈性襪可降低DVT發生率,但對近端DVT和PE的預防作用卻不确定.然而,逐步加壓彈性襪與其他預防措施聯合應用要比單用一種措施能更好地防止靜脈血栓栓塞.

　　對靜脈血栓栓塞發生率較高的某些情況,如髋骨骨折和下肢矯形手術,應特别重視預防措施(表72-2).LDUH和阿司匹林均不足以預防髋骨骨折手術或髋關節置換術時可能發生的靜脈血栓栓塞.推薦使用LMWH或适當劑量的華法林.如使用LMWH可降低全膝關節置換術的靜脈血栓栓塞危險性,IPC也有類似作用,對同時有多種臨床危險因素的病人,應考慮聯合使用LMWH和IPC.對矯形手術,術前即應開始治療且應持續至術後7~10天.對同時具有靜脈血栓栓塞和出血高危性的病人,可選擇置入過濾器阻斷下腔靜脈.

　　選擇性神經外科手術,急性脊髓索損傷和多發性創傷的靜脈血栓的發生率亦較高,由于擔心顱内出血,曾采用物理方法(IPC,彈性襪),但仍可選擇使用LMWH.對高危病人,聯合使用IPC和LMWH的療效優于單獨使用上述方法中的任何一種.有限的數據支持對脊髓索損傷或多發性創傷的病人聯合使用IPC,彈性襪和LMWH.每一位高危病人均有必要行下腔靜脈阻斷.

　　提示需預防的最常見病變爲MI和缺血樣腦卒中.對MI病人,LDUH有效,當禁忌使用抗凝劑時,可給予IPC和/或彈性襪.LDUH或LMWH可用于腦卒中病人.IPC和/或彈性襪也有效果.

　　對其他一些疾病推薦的方案包括：心衰病人給予LDUH；轉移性乳腺癌病人給予适當劑量華法林(INR1.3~1.9)；有顱内靜脈置管的腫瘤病人給予華法林每日1mg.