如何區别非典與社區獲得性肺炎

　　傳染性非典型肺炎，也稱嚴重急性呼吸綜合征（SARS），是一種由新型冠狀病毒引起的呼吸道傳染病。其臨床表現主要有發熱、咳嗽和呼吸困難，胸片上顯示肺内炎症性陰影，易與一些普通的社區獲得性肺炎（CAP）相混淆，而造成診治上的偏差。本文就常見CAP的臨床特點作些介紹，以利于更好的防治SARS。

　　CAP又稱醫院外肺炎，是指在社區環境中機體受到微生物感染而發生的肺炎。引起肺炎的病原體很多，包括細菌、真菌、衣原體、病毒、寄生蟲等，其中以各種細菌最常見。但近年來肺炎的病原體出現了一些變化，一些過去少見的病原體比例有所增加。統計顯示，目前在CAP的病原體中肺炎鏈球菌和流感嗜血杆菌所占的比例爲30%～70%和8%～20%，革蘭陰性杆菌和金黃色葡萄球菌分别占3%～12%和2%～9%，而肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌和呼吸道病毒約占5%～25%。

　　典型肺炎和非典型肺炎是對應的兩個概念。由于肺炎鏈球菌是人類最常見并最早發現的肺炎病原體，人們将它的表現定義爲典型肺炎的表現，以後陸續發現了多種導緻相似表現的病原體。但在20世紀30年代末，Reimann首次報道了一組與傳統的肺炎鏈球菌肺炎表現不同的肺炎病例，由于當時病原體未明，便應用“非典型肺炎”加以概括，用以與傳統由肺炎鏈球菌引起的“典型肺炎”相區别。所以單單“非典型性肺炎”這個概念是早已有之。

　　目前認爲，所謂“典型肺炎”是指臨床表現類似肺炎鏈球菌肺炎的一組肺炎，約占CAP的50%～60%。它們多由細菌引起，常見的緻病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。 臨床表現爲發熱、畏寒、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛，部分病人可并發肺膿腫、膿胸，重者可出現休克。肺部查體可聞及濕口羅音。血常規檢查白細胞增多。痰細菌培養可見細菌生長，少數患者血培養陽性。胸部X線檢查表現爲肺葉或肺段實變陰影，可伴有胸腔積液。選用青黴素、頭孢菌素等抗生素治療有效，療程爲7～14天。絕大多數患者可治愈，但有慢性基礎病者或重症肺炎者可因并發症而死亡，病死率約爲5%～10%。

　　“非典型肺炎”，是一個進展的、開放的概念，是指由各種病原體引起的、臨床表現與典型肺炎不同的肺炎（廣義）。随着病原體的變遷，其在CAP中所占的比例逐年增高，目前約占CAP的40%～50%，自20世紀60年代發現了非典型肺炎的首個病原體——肺炎支原體後，科學家先後發現了許多可導緻非典型肺炎表現的病原體。目前已知，廣義非典型肺炎的病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鹦鹉熱衣原體、軍團菌、立克次體以及各種病毒、真菌，但以前兩種病原體最爲常見。而狹義的非典型肺炎概念中不包括病毒性肺炎和真菌性肺炎。下面就常見的非典型肺炎作一介紹。

　　支原體肺炎

　　支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺炎，約占CAP的15%。支原體是介于細菌與病毒之間大小的微生物，目前已發現8種類型，隻有肺炎支原體對人緻病。支原體肺炎主要由病人和攜帶者的飛沫經空氣傳播，多見于兒童和青年人群，但5歲以下兒童少見。秋冬季高發。好發于人口密集的機構，可造成小流行。

　　本病的臨床特點爲發病前有2～3周的潛伏期，起病隐匿緩慢，發病初期有乏力、頭痛、咽痛、畏寒、發熱、全身酸痛、惡心、食欲下降等症狀。其中頭痛顯着，發熱高低不一，可高達39℃。2～3天後出現明顯的呼吸道症狀，刺激性咳嗽、少痰或無痰， 夜間明顯。病情一般輕微，但咳嗽可延至6周。部分患者可有耳痛或聽力下降等表現，極少數重症患者可伴發中樞神經系統、血液系統和消化系統等其他系統表現，甚至死亡。胸部體檢半數可聞及口羅音。血常規檢查白細胞計數多正常。胸部X線檢查表現爲肺部可見斑片狀浸潤陰影，10%～15%發生少量胸腔積液。

　　本病用大環内酯類（如紅黴素、阿奇黴素等）和喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）等抗生素治療有效，療程2～3周。預後良好，絕大多數患者可治愈，少數重症患者可緻死。

　　衣原體肺炎

　　衣原體肺炎，由衣原體引起的肺炎，約占社區獲得性肺炎10%。衣原體是寄生于宿主細胞内的微生物，導緻人類肺炎的種類包括肺炎衣原體和鹦鹉熱衣原體。衣原體肺炎由病人和攜帶者的飛沫經呼吸道傳播，主要發生在學齡兒童。四季均可流行，常見散在性流行，也可引起暴發，流行時間可長達5～8個月。多數人感染衣原體後無明顯表現。

　　① 衣原體肺炎 主要臨床特點：潛伏期10～65天不等。起病緩慢，通常以咽痛、聲音嘶啞和低熱起病，數日後出現咳嗽，可持續3周以上。肺炎通常爲輕型，少數老年患者較嚴重。體檢常見異常呼吸音和鼻窦區壓痛。血常規檢查白細胞計數多數正常，血沉加快。胸部X線檢查表現多爲單側節段性浸潤陰影，可發展至雙肺，廣泛實變僅見于重症病人，少數出現胸腔積液。特異性抗體檢查顯示雙份血清抗體效價升高4倍以上，或單次IgM≥1∶32或更高、或IgG≥1∶512或更高。治療和預後同支原體肺炎。

　　② 鹦鹉熱肺炎 臨床特點爲：潛伏期1～2周，有時長達4周。發病多潛隐，早期症狀有乏力、肌痛、關節痛、畏寒、發熱，體溫可高達40℃。一周後出現咳嗽，伴少量黏痰或痰中帶血。部分可出現惡心、腹痛、嗜睡、抽搐等症狀。查體時可發現異常呼吸音甚至實變體征，伴相對緩脈。血常規檢查白細胞計數正常或輕度增高。胸部X線檢查爲彌漫間質性改變，有時有粟粒樣或明顯實變陰影，可見少量胸腔積液。特異性抗體檢查顯示雙份血清抗體效價升高4倍以上，或單次IgM≥1∶64或更高。

　　治療衣原體肺炎用四環素和紅黴素有效，療程2～3周。多數患者可治愈，但感染後不一定産生免疫力，複發率較高。本病是一種人畜共患病，大多數是散發，但在與家禽和鳥類集市的經常接觸者或有關的職業人群中可暴發流行。人體感染後，可持續帶病原體長達10年之久，故應注意避免與感染的鳥禽和人接觸
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