肺癌治療

　　肺癌的治療效果尚欠滿意，少數早期肺癌病例病竈較小，且局限于一個肺葉内，及時進行妥善的治療，清除癌變病竈，防止複發，可望獲得根治。但是多數病人在明确診斷時癌腫病竈已較大，并已侵及支氣管肺以外的器官組織，或已有遠處轉移。由于病變範圍廣泛，已不能獲得根治，僅可進行姑息性療法以改善症狀，減輕痛苦，延長壽命。因此早期發現，早期診斷，早期治療，是提高肺癌療效的關鍵。

　　肺癌的治療方法主要有外科療法、放射療法和藥物療法以及這三種方法的綜合應用。手術和放射療法主要針對肺、支氣管的局部病竈，藥物療法則作用于全身。近年來免疫療法已進入臨床應用，但尚處于探索階段。選擇治療方法時要具體分析病人的全身情況，肺癌病變的部位、大小、範圍、病理類型、病程早晚以及癌腫是否已有轉移擴散和如何預防控制可能發生轉移複發等問題，制定最妥善的治療方案。爲了對病變範圍訂立統一标準，便于推測預後和比較各種治療方案的效果，世界衛生組織和許多國家的癌病組織根據肺癌原發病竈的部位、大小以及淋巴和遠處轉移情況制訂了臨床分期标準。目前國際上通常采用的肺癌TＮM分期标準如下（表６７-１、６７-2）。

表６７-１ 肺癌ＴＮＭ分期定義

T原發腫瘤 　Ｔｘ 肺、支氣管分泌物癌細胞陽性，X線檢查和支氣管鏡檢查陰性
　Ｔ０ 無原發腫瘤征象
　ＴＩＳ 原位癌
　Ｔ１ 腫瘤最大徑＜３．０cm，環繞以肺或髒層胸膜支氣管鏡檢查未見腫瘤超出肺時支 氣管
　Ｔ２ 腫瘤最大徑＞３．０cm，或腫瘤侵及髒層胸膜，阻塞性肺炎或肺不張侵及肺門區 ，支氣　管鏡檢查腫瘤範圍僅限于肺時支氣管内或距隆突至少２．0cm，無胸膜腔滲液
　Ｔ３ 腫瘤直接侵入鄰近組織，如壁層胸膜、胸壁、膈肌、縱隔。支氣管鏡檢查見腫瘤 距隆突　不及２．０ｃm，阻塞性肺炎或肺不張涉及一側肺或有胸膜腔滲液
N淋巴結轉移 　N0 局部淋巴結無轉移
　N1 同側支氣管旁或肺門淋巴結轉移
　N2 縱隔淋巴結轉移
M遠處轉移  　M0 無遠處轉移
　M1 有遠處轉移

　　（一）手術療法 手術療法的目的是徹底切除肺部原發癌腫病竈和局部淋巴組織，并盡可能保留最大量的健康肺組織。各型肺癌如病竈較小，原發腫瘤局限在支氣管肺内，尚未發生遠處轉移，病人的全身情況較好，手術後5年生存率可達５０％。因此對于Ⅰ期和Ⅱ期肺癌病例以外科手術爲主，輔以其它療法是首選的治療方案。手術前需作各項檢查，明确肺癌的診斷和局部病變範圍，拟定手術方案，并作心、肺、肝、腎等重要髒器的功能檢查，判明病人的全身情況能否承受肺切除術。高齡并不是肺切除術的禁忌證，但應盡量避免不必要地切除過多的肺組織。

　　在開展肺切除術的早期階段，在近２０年期間對肺癌病例不論病變大小均作一側全肺

表６７-２ 肺癌ＴＮＭ分期标準

隐匿性肺癌  
TXN0M0
 　痰液含有癌細胞，但未能發現原發腫瘤，局部淋巴結或遠處轉移
Ⅰ期肺癌

TIS N0M0

T1N0M0

T1N1M0

T2N0M0
 　原發腫瘤＜３．０cm，位于肺組織内，侵犯範圍未超出肺葉支氣管，淋巴結轉移僅局　限于同側肺門淋巴結
Ⅱ期肺癌

T2N1M0
 　原發腫瘤＞３．０ｃｍ或侵及髒層胸膜，支氣管切端距隆突至少２．０ｃｍ，淋巴結　轉移僅限于同側肺門淋巴結，阻塞性肺炎或肺不張範圍少于一側肺，無胸膜腔滲液
Ⅲ期肺癌

Ｔ3任何Ｎ或Ｍ

Ｎ2任何Ｔ或Ｍ

Ｍ1任何Ｔ或Ｎ　 　原發腫瘤＞３．０cm，侵及距隆突２cm的粘膜，侵及胸壁，膈肌或縱隔，胸膜腔滲液　，阻塞性肺炎或肺不張範圍涉及一側肺，縱隔淋巴結轉移，遠處轉移

　　切除術。全肺切除術的手術死亡率和術後病殘率均比肺葉切除術高，對并有心血管疾病和慢性肺部疾病的老年病例，手術的風險更大。５０年代Ｃhｕrchill等報告局限于一個肺葉内且肺門區尚無廣泛淋巴轉移的肺癌病例，施行肺葉切除術後長期生存率比之一側全肺切除術相似或更好，因此肺切除術的範圍應按各個病例的具體情況，如癌變的部位、大小、轉移範圍、癌腫的組織學類型以及病人的全身情況等區别對待，既要全部清除癌變組織，又要盡力保留肺功能。對于周圍型肺癌以及起源于肺葉支氣管的中央型肺癌但近段２ｃｍ的支氣管壁未受侵及者，一般均施行肺葉及其淋巴引流區切除術。老年或肺功能差的病人，如周圍型肺癌局限于肺組織内，亦可考慮作肺楔形切除術。右下葉肺癌如需清除中間支氣管周圍的淋巴組織則需作右下葉及中葉切除術。癌變位于肺葉内但已侵及肺葉支氣管開口或主支氣管、中間支氣管部分管壁者，爲保留鄰近的正常肺葉，避免作一側全肺切除術，亦可作袖狀肺葉切除術，即切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端（圖６７-1６）。病變範圍比較廣泛的中央型肺癌則需作一側全肺切除術。癌腫已侵入局部肺外組織的病例，可考慮施行肺葉或全肺連同部分胸壁或膈肌切除術。肺癌病變侵及氣管分叉部位，雖可施行病側全肺及氣管隆突切除和健側肺主支氣管-氣管吻合術，但遠期療效欠滿意，手術死亡率和術後并發症發生率均較高。

    肺癌并發感染，癌性空洞，支氣管梗阻或大量咯血，威肋病人生命時，雖病變已不可能得到根治，仍可考慮作姑息性肺葉切除術以緩解症狀，術後再給予放射或藥物治療。

　　未分化小細胞癌大多起源于較大支氣管，很早就出現血道轉移或廣泛侵累縱隔，因此一般認爲未分化小細胞癌禁忌手術治療。但少數病例原發癌竈較小，尚未發生淋巴或血道轉移，
則仍可施行肺切除，并在術前、術後給予放射和抗癌藥物治療。

　　肺癌肺切除術的禁忌證 三期肺癌病人，如①廣泛肺門、縱隔淋巴轉移；②胸膜和心包轉移；③胸外淋巴結（鎖骨上、頸部、腋部淋巴結）轉移；④遠處轉移如肝、骨、腦等器官轉移，以及心、肺、肝、腎功能障礙，全身情況差，不能承受手術的病人禁忌施行肺切除術。

　　（二）放射療法 放射治療是局部殺傷癌腫病竈的一種手段，在各型肺癌中未分化小細胞癌對放射治療最爲敏感，次之爲鱗狀上皮細胞癌；腺癌和支氣管腺癌敏感度更低，多數肺癌病例在明确診斷時病變範圍已較廣泛，出現遠處轉移或因全身情況不良等情況，不适于施行手術治療者應考慮放射治療及／或抗癌藥物治療以改善症狀和延長壽命，不願接受手術治療的肺癌病人，單純放射治療３年生存率約爲１０％，５年生存率則降到３％。姑息性放射治療對肺不張，阻塞性肺炎，上腔靜脈綜合征，骨轉移産生的劇烈疼痛及腦轉移的病人有緩解症狀的作用。放射治療亦可與手術治療綜合應用。根據肺部癌變的部位和範圍，估計手術難度較大的病例，術前放射治療可提高手術切除率。未分化小細胞癌如适于施行手術切除者，術前先給予放射治療可提高療效。其他類型的肺癌術前放射治療對長期療效的作用意見不一，因此，不宜常規作術前放療。手術中癌腫組織未能全部切除或支氣管切端殘留癌浸潤的病例可放置金屬标記供放療定位之用。術後放射治療可提高生存率。
　
　　放射治療可引起倦乏、低熱、胃納減退、骨髓造血機能抑制、放射性肺炎、肺纖維化、和癌腫中央部分壞死液化形成癌空洞以及局部皮膚損害等放射反應和并發症，在治療期中應予注意。

　　下列情況一般不宜施行放射療法：①全身情況不佳，呈現惡病質者。②高度肺氣腫放射療法易引起氣胸和呼吸功能代償不全者。③全身或胸膜、肺廣泛轉移者。④癌變範圍廣泛，大面積放射治療後将引起肺纖維化或廣泛放射性肺炎者。⑤癌性空洞伴有嚴重感染者。

　　（三）藥物療法

　　抗癌藥物治療 抗癌藥物有抑制癌細胞的生長繁殖和殺滅癌細胞的作用，臨床上可以單獨應用于晚期肺癌病例起姑息治療作用以緩解症狀。在更多的情況下是與手術及／或放射等療法綜合應用，防止癌腫轉移、複發，提高長期生存率。在各種類型的肺癌中未分化小細胞癌對抗癌藥物最爲敏感，療效比較好。鱗狀上皮細胞癌次之。腺癌敏感度最低。近十多年來，經過長期實驗室研究和臨床實踐，一緻認爲間歇聯合化療亦即按癌細胞類型，結合細胞動力學原理，合理選擇幾種藥物，間隔一定時間，聯合應用，可發揮藥物的協同作用，延長緩解期，減輕毒性反應，其治療效果比單用一種藥物要好。常用的藥物組合有：①環磷酰胺，阿黴素，甲氨蝶呤；②環磷酰胺，長春新堿、甲基環己亞硝脲、博萊黴素；③環磷酰胺、阿黴素、順氯氨鉑；④氟尿嘧啶、長春新堿、甲基節肼等。

　　抗癌藥物亦可局部應用，肺癌侵及胸膜産生胸水者可在穿刺抽液後，于胸膜腔内注入絲裂黴素、５-氟尿嘧啶或氮芥。手術結束時用氮芥或噻替派生理鹽水溶液沖洗創面，可減少癌細胞種植創口内的機會。
各種抗癌藥物都可産生副作用，如惡心、嘔吐、食欲減退、脫發、白細胞減少等。如胃腸道反應嚴重，或出現骨髓造血功能抑制，應及時調整藥物劑量或暫緩給藥。
中醫中藥療法：按病人臨床症狀，脈象、舌苔等應用辨證論治法則治療肺癌，可使一部分病人的症狀得到改善，壽命延長。

　　（四）免疫療法 癌腫病人常呈現免疫功能抑制，而且免疫功能愈低，預後愈差。應用免疫療法作爲治療肺癌的一種輔助措施，可能有助于機體對癌腫的抵抗能力。
非特異性免疫療法有應用卡介苗、短小棒狀杆菌、轉移因子、幹擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發人體免疫功能。

　　特異性免疫療法則應用經過處理的自體腫瘤組織，提取抗原或制成疫苗，加用佐劑後作皮下接種。

　　免疫療法常與手術治療綜合應用，但治療效果尚不肯定。