肝癌的介入治療

    一、原發性肝癌的外科治療與介入治療

    我國原發性肝癌的治療已取得顯著的進展，其中外科治療起了決定性的作用，特别是手術切除仍占主導地位。但手術切除在肝癌治療中的作用也有一定的限度，這是因爲：(1)肝癌惡性程度高，極易發生早期播散和轉移；(2)我國原發性肝癌多伴有嚴重肝硬化，往往存在肝功能失代償；(3)相當部分的原發性肝癌爲多中心發生。因此，切除率低和複發率高是制約肝癌手術治療的關鍵。近年來，以外科治療與各種非手術治療方法優化組合的綜合治療日益發展，成爲進一步提高肝癌療效的新途徑。介入治療是首選的非手術治療方法，在肝癌的綜合治療中具有舉足輕重的作用。肝癌的介入治療一般指在影像學方法直視或引導下的非手術局部治療，主要包括放射介入和超聲介入。前者主要指在X線電視監視下經皮穿刺插管肝動脈栓塞或化療栓塞，以及肝膽管減壓引流術或内支架置入術；後者則指超聲引導下經皮穿刺瘤内局部治療，包括瘤内注射與間質毀損治療，以及經門靜脈穿刺治療。

    二、肝癌的放射介入治療

    肝癌放射介入治療的最主要手段爲肝動脈化療栓塞。對于不能根治切除的肝癌，首選的非手術治療方法即爲肝動脈化療栓塞，主要适用于以右葉爲主或多發病竈，及術後複發而無法手術切除的肝癌。肝動脈化療栓塞具有以下作用：(1)阻斷腫瘤的血供，使瘤體嚴重缺血壞死而縮小，有助于手術切除；(2)提高局部化療藥物濃度，增強抗腫瘤效應，減輕毒副反應；(3)控制腫瘤所緻的出血；(4)緩解腫瘤所緻的頑固性疼痛；(5)刺激機體的免疫效應。肝癌的肝動脈化療栓塞已在臨床廣泛開展，但有以下情況應視爲禁忌：嚴重肝功能障礙和肝細胞性黃疸；大量腹水伴少尿；明顯腎功能代償不全；明顯凝血機制障礙或出血傾向；重度高血壓、冠心病、心功能不全；腫瘤體積超過全肝70%（若肝功能正常，近來采用少量分次栓塞）；廣泛轉移；終末期患者；門靜脈主幹癌栓完全阻塞應視肝門側支循環、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定。肝動脈化療通常爲多種藥物聯合應用。肝動脈栓塞常用的栓塞劑爲碘油和明膠海綿，近年無水乙醇、不鏽鋼圈、帶藥微球（囊）、放射性微球等也已應用于臨床。應重視超選擇至供養腫瘤的靶動脈（肝動脈分支或肝段動脈支），使腫瘤栓塞更徹底而肝功能受損更輕。近年來對栓塞治療的方法有較大改進和發展。放射介入術後應注意預防膽囊炎、胃粘膜糜爛潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝腎功能衰竭等并發症。

    經放射介入治療後，如腫瘤明顯縮小，應積極争取及時手術切除，使患者獲得根治的機會。手術切除的腫瘤表明化療栓塞後大部分壞死，但仍可有少量癌細胞存活。對于在肝切除術前是否應用肝動脈化療栓塞，目前存在不同的看法。一般認爲，對于可一期根治性切除的肝癌，可不考慮術前應用肝動脈化療栓塞，特别是直徑小于5cm單個結節的腫瘤，宜積極予以及時手術切除。而對于腫瘤較大（一般直徑大于8cm）及多個結節的肝癌，往往包膜已不完整，多有肝内播散及門靜脈癌栓存在，一期切除大多爲姑息性，常難徹底清除腫瘤，而肝切除的刺激又可改變殘癌的細胞周期動力學，使其增殖速度顯著增快，加速播散和轉移。對于這類肝癌采用非切除的外科治療（如肝動脈結紮加插管化療、術中冷凍或微波治療）或以肝動脈化療栓塞爲首選的非手術治療，使腫瘤明顯縮小後再行二期切除，其遠期療效優于一期姑息性切除。

    肝癌根治性切除術後采用積極的幹預治療防治複發是提高肝癌療效的重要手段，其中肝動脈化療栓塞是切實可行的方法，其主要作用是進一步清除肝内可能殘存的肝癌細胞，降低複發高峰期的複發率。通過肝動脈造影可證實有無術後殘存的癌竈，有助于确立有效的治療方案。如确認無殘癌，可酌減化療栓塞劑量予以預防性治療。肝動脈化療栓塞對播散衛星結節和門靜脈癌栓的治療有一定限度，更難控制遠處轉移，而且目前尚無證據表明可阻斷肝癌的發生。爲了達到長期防治的目的，需與其他治療方法特别是生物治療聯合應用。對于姑息性切除術後殘癌或根治性切除術後複發的病例，施行肝動脈化療栓塞應予以全量化療，并根據腫瘤的大小和數目予以足量碘油栓塞，必要時加用明膠海綿栓塞。

    三、肝癌的超聲介入治療

    超聲介入治療主要用于肝功能基本正常，無重要髒器器質性病變，無嚴重凝血障礙或出血傾向，無明顯黃疸、大量腹水、發熱及遠處轉移，腫瘤直徑小于3cm，結節數不超過3個的肝癌患者。超聲引導下經皮穿刺瘤内局部注射治療，包括無水乙醇注射、醋酸注射、熱鹽水注射或熱蒸餾水注射等，也包括經門靜脈穿刺治療。超聲導引下經皮穿刺瘤内無水乙醇注射已在臨床廣泛應用，利用無水乙醇對腫瘤細胞的蛋白變性和脫水作用及對腫瘤内小血管的凝固栓塞作用可安全有效地達到治療目的，其療效與手術切除相近，部分病例可獲根治效果。但對于組織質地較硬、存在纖維間隔或瘤内壓力增高的肝癌，注入乙醇難以完全浸潤，部分乙醇可溢出瘤外損害肝髒。大肝癌常有腫瘤包膜浸潤或血管侵犯，宜與其他療法(肝動脈化療栓塞等)結合應用。

    除無水乙醇外， 還可應用15%～50%醋酸、熱鹽水或高溫蒸餾水等瘤内注射。經皮瘤内注射高濃度醋酸比無水乙醇具有更強的組織滲透能力，易于穿透癌組織内的纖維間隔而均勻彌散，其注射次數及注射量均明顯減少，療效亦優于無水乙醇。但其應用爲時尚短，确切療效仍有待病例積累證實。經皮熱鹽水或蒸餾水注射治療利用其高溫直接殺死腫瘤細胞，可注入較大劑量而用于大肝癌的治療。冷卻後生理鹽水即成爲體液的組成部分，蒸餾水則憑借低滲特性引起細胞腫脹和崩解死亡繼續殺滅癌細胞。與其他療法相比，熱鹽水或蒸餾水注射安全性高、副反應輕微，但實際應用時瘤竈内溫度升高程度難以控制而直接影響療效，且大量注射産生的高壓有可能引起癌細胞擴散，應予以重視。

    超聲導引下的經皮穿刺腫瘤間質毀損治療近年來迅速發展，主要包括射頻消融、微波固化、高強度聚焦超聲、激光熱療、冷凍治療等方法，利用局部産生的高溫或低溫，導緻腫瘤組織的凝固壞死。這類療法安全簡便，療效确實，但需要特殊儀器設備，治療費用相應較高。經皮穿刺瘤頻消融利用射頻電極發出的射頻電流使細胞和組織脫水、離子振蕩而産生70～110℃的高熱，使腫瘤組織凝固性壞死，主要用于治療直徑≤3cm的肝癌，其腫瘤完全壞死率可達90%以上。近年通過多頭集束電頻、外套針注水降溫等方法擴大治療範圍，可治療直徑＞3cm的肝癌，亦可與肝動脈栓塞聯合應用治療大肝癌。經皮穿刺瘤内微波固化利用微波電極加熱腫瘤組織達50℃以上，形成壞死區。治療直徑＜2cm的肝癌常可達到完全性壞死，對直徑＞3cm者則可采用多針穿刺、多點組合輻射以提高療效。但本法不适于治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤。經皮穿刺瘤内激光熱療可在腫瘤組織内産生70～100℃的高溫，形成球形壞死區，多光纖多點治療可擴大凝固範圍。激光熱療還具有止血作用，并能刺激機體的免疫力，促進機體殺滅腫瘤，因而有雙重治療作用。目前報道主要用于直徑＜2cm轉移性肝癌的治療。

    高強度聚焦超聲治療利用高強度超聲波波長短、易于穿透組織的特點，聚焦于深部肝腫瘤，在短時間内溫度升高至80～120℃，直接殺死腫瘤細胞。但高強度聚焦超聲聚焦區域小，治療腫瘤需反複多次進行。由于肋骨和胃腸等空腔髒器對高強度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制，常需切除部分肋骨或劍突，造成一定創傷。

    肝癌的冷凍治療利用超低溫使腫瘤快速形成不可逆凝固性壞死冷凍區，可有效保存足夠肝組織，對鄰近大血管損傷較小，且可誘發機體免疫功能，因而簡便安全。早期采用液氮爲冷媒适于術中應用。近年發展的氩氦靶向治療系統（氩氦刀）可在超聲或CT引導下經皮穿刺肝癌，高壓氩氣快速釋放産生-140℃超低溫繼以高壓氦氣産生45℃熱效應，最大限度摧毀腫瘤組織。目前适用于直徑>3cm、無嚴重心肺和肝功能障礙、無出血傾向、無大量胸腹水或廣泛轉移、未累及肝門或下腔靜脈的腫瘤結節。

      相對于手術治療而言，介入治療是肝癌的微創治療。由于其操作簡便、并發症少、可重複進行，有可能在某些方面取代手術治療，其應用前景令人矚目。随着影像學技術的進步，肝癌的介入治療也将會進一步發展，爲失去手術治療機會的肝癌患者帶來新的希望。