肝癌腹水

　腹水是局限性水腫的一種，是指過多的液體在腹腔内積聚。正常情況下，腹腔内有少量液體，約200ml，起潤滑作用，當液體量超過200ml時即可稱爲腹水，當腹腔内液體超過150ml時，體檢中可發現移動性濁音陽性。腹水的産生機制較複雜，與體内外液體交換失衡及血管内外液體交換失衡有關。多種惡性腫瘤均可出現腹水，在腫瘤基礎上出現的腹水稱爲惡性腹水。無論是原發性肝癌還是繼發性肝癌均常伴發腹水，這與肝癌患者常伴有肝硬化、門靜脈高壓關系密切。

一、具體産生原因有以下幾點：
　　1．癌栓阻塞或腫塊壓迫，使門靜脈或肝靜脈血循環障礙，當血管内壓力過高時，可引起靜脈血管床充血，靜水壓增高，緻血管内外液體交換失衡，組織液回吸收減少而漏人腹腔形成腹水。

2．肝癌患者常合并有門靜脈癌栓，使門靜脈壓力升高，組織液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。
　　3．肝癌患者常并發肝硬化，門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高，也是導緻腹水的重要原因之一。
　　4．低蛋白血症，原發性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基礎上發生，患者常有厭食、惡心、嘔吐等症狀，可伴有不同程度的營養不良和肝功能損害，導緻低蛋白血症，當血漿蛋白低至25-30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，導緻血漿外滲形成腹水。

　　5．腫瘤侵犯腹膜或在腹腔内種植，直接損傷腹膜毛細血管，使血管通透性增加，導緻大量液體與蛋白質滲入腹腔，形成腹水。當肝癌結節自發破裂出血，破人腹腔，亦産生腹水。

二、臨床表現
　　肝癌患者的腹水可迅速發生或緩慢出現，一旦出現，病情進展較快，預後較差。在腹水量較少時，患者可無自覺症狀，僅在超聲檢查中被偶然發現。當腹水增加到一定程度時，可發現腹部膨隆，腹脹及輕微腹痛。腹水增長較快或大量腹水時，患者感腹脹明顯，并可出現呼吸困難、惡心、嘔吐、食欲不振、飽脹感、下肢浮腫等症狀，此系肺、胃腸道及腹腔内靜脈、淋巴系統受壓所緻。大量腹水壓迫腎髒時，患者尚可出現尿少。血壓下降，表情淡漠、嗜睡等，此爲腎功能受損的表現，預後極差。

三、診斷
　　診斷要點：肝癌診斷已明确的患者合并少量腹水時，臨床體檢可無移動性濁有，Ｂ超、CT及MRI可明确。中等量以上的腹水已有明确的體征：腹圍增加，腹部膨脹，移動性濁音陽性，診斷性穿刺易抽得腹水，B超及X線攝片可見腹腔内積液，診斷不難，但需與其他原因引起的腹水相鑒别，血液及腹水生化、腫瘤标志物檢查均有利于診斷。

四、治療
　　（一）針對腫瘤的治療
　　肝癌患者一旦出現腹水，均難以控制，嚴重影響着患者的生存質量，腹水出現是肝癌已進入晚期的标志之一，預後差。但并不意味着已無治療價值，仍應積極治療，已求改善生存質量，延長生存時間，爲尋求最佳治療方案創造條件。對于肝癌并發腹水的患者，首先應積極治療肝内原發腫瘤病竈。肝内腫瘤竈能否得到控制，直接影響着腹水量的增減和病情的進展速度。針對肝癌的治療包括前所述及的手術、放療、化療、介人治療等，但這些方法在使用時應注意：腹水量較少或起病初期，且患者肝功能受損不明顯時，手術、放療、化療、介人治療的方法均可酌情應用，但仍應選擇對肝功能損傷較小的方案，或在治療後及時給予适當的保肝治療；中等以上腹水時，肝功能受傷明顯者，如手術、放療、化療，經門靜脈灌注化療等治療，原則上不予采用，少數确有治療價值者，比較好能使腹水消退或明顯減少，但均應慎用，以防加重對肝功能的損傷。經皮藥物注射、經肝動脈灌注化療等對肝功能損傷較小的方法可酌情選用，治療同時應給予适當的保肝治療。

　　（二）對症支持治療
　　肝癌患者出現腹水必須積極控制腹水的增長，盡量減輕患者的痛苦，并爲肝癌的徹底根治創造機會。
　　1．排放腹水可迅速減輕腹内壓力，緩解心、肺、腎及胃腸道等的壓迫症狀，減輕病人的痛苦。但這種緩解隻是暫時的，腹水會在短時間内迅速增長，反複排放腹水反而會導緻體液及蛋白質的大量丢失、水電解質紊亂、直立性低血壓，誘發肝昏迷等嚴重後果，因此，排放腹水不能作爲首選治法。對于個别患者，腹水影響呼吸功能及心腎功能等情況時，方可考慮腹腔穿刺放腹水，以減輕腹内壓，增加腎血流量，暫時改善呼吸功能及心腎功能，在排放腹水後，應加壓包紮腹部，防止腹内壓銳減，出現低血壓等不良反應。首次放液一般不超過800ml，以後每次放腹水量應小于500ml，并予放腹水後适當補充白蛋白。
　　2．腹水的回輸 在确定腹水未感染，未找到癌細胞的情況下，可将腹水回輸人病人體内，不僅可減輕病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的體液、蛋白質的大量丢失、電解質紊亂及肝昏迷；也可将腹水經透析或超濾濃縮後回輸，不僅能保留機體蛋白質，提高血漿滲透壓，減少腹水的生成，還能增加機體有效循環血量，增加腎小球濾過率，阻斷腎素——血管緊張素——醛固酮系統活力，抑制抗利尿激素分泌，維持并糾正體内電解質平衡。比單純腹水回輸效果更好。 可于4-8小時内抽出5000－10000ml左右腹水，經透析或超濾濃縮至500－1000ml後回輸，一般在2周内行4次左右，常能取得良好的效果，有嚴重心功能不全，凝血功能障礙及近期有消化道出血者應禁用。
　　3．腹腔内化療 在适當排放腹水後，向腹腔内注人抗腫瘤藥物可減少腹水的生成，使肝及腹腔内藥物維持很高水平，而毒性反應比全身使用相同藥物小得多。據報道，當腹腔内注人5-FU時，門靜脈血的藥物濃度是外周靜脈用藥後的10－20倍。常用的藥物有絲裂黴素。順鉑、卡鉑、氮芥、噻替派、５一氟尿嘧啶、阿黴素、表阿黴素、平陽黴素等。
　　4．限制水、鈉的攝人 目前主張腹水患者無需完全禁止鈉鹽的攝人，輕者每日鈉攝人量不超過1g，重者不超過0.5ｇ，并适當限制水的攝人量。
　　5．增加水、鈉的排出 可使用利尿劑，宜多種交替使用或聯合使用，并注意電解質的平衡。輕者可口服排鉀利尿劑，如雙氫克尿塞、氯噻酮、速尿。

　　（三）手術治療
　　1．腹腔一頸靜脈分流術： 屬于血管内擴容術，是利用呼吸時腹腔與上腔靜脈間的壓力差，将腹水回輸人血循環的方法。該法使用一根帶有單向閥門的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段經頸外靜脈插入上腔靜脈。吸氣時橫隔下移，腹腔内壓力升高，高于上腔靜脈壓，腹水經引流管被壓入血循環。此手術操作簡單，創傷小，一般狀況較差的病人也可以耐受。适用于明确腹水未感染，未找到癌細胞的情況下，大量腹水引起呼吸困難，肝腎綜合征及頑固性腹水的治療。
　　2．門靜脈減壓術 ：可選用門腔分流或脾腎吻合術，均可降低門靜脈壓力，但操作複雜，并發症多，而肝癌患者大多肝髒貯備能力及全身狀況較差，不宜使用。

（四）中醫藥治療

　　1、濕熱瘀阻
　　 主證：腹大堅滿，脹滿撐急，脅下積塊，固定刺痛，煩熱口苦，小便短赤，大便幹結，舌質紫黯或有瘀斑，邊尖紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。

　　治法：清熱利濕，瀉下逐水。

　　方藥：舟車九、中滿分消丸等。

　　常用藥物：甘遂、大前、蕪花人黃。二醜、木香、青皮、陳皮、厚樸、枳實、黃連、黃羊、知母、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、茵陳等。伴見脅下積塊，固定刺痛，舌質紫黯有瘀斑者，可加當歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂等活血化瘀藥物。

　　2、瘀血阻絡，水濕内停
　　主證：腹大堅滿，脈絡怒張，脅下刺痛，或腹部刺痛，面色黯黑，大便色黑，或嘔血，舌質紫黯或有瘀斑，脈細澀或北。

　　治法：活血化瘀，行氣利水。

　　方藥：隔下逐瘀湯加減。

　　常用藥物：當歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、三棱、莪術、水蛭。 等活血化瘀及破血逐瘀之品，并酌加茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁、大黃、香附、木香等行氣利水之品。

　　3、脾腎陽虛，水濕泛溢
　　主證：腹大脹滿，早寬暮舒，面色蒼黃或青灰，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少，舌質淡黯，舌苔白膩或灰黑。

　　治法：溫補脾腎，化氣行水。　

　　方藥：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸等。

　　常用藥物：附子、幹姜、肉桂、白術、牛膝、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、厚樸、藿香、大腹皮等。

　　4、肝腎陰虛
　　主證：腹大脹滿，青筋暴露，或見腹部積塊，固定刺痛，面色晦黯，心煩失眠，鼻、牙龈出血，或見嘔血、黑便，小便短少，舌質紅線，苔少或無，脈弦細數。

　　治法：滋養肝腎，涼血化瘀。

　　方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

常用藥物：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、沙參、麥冬、玄參、女貞子、等滋補肝腎之品，當歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂等活血化瘀藥物。若見鼻、齒出血，嘔血黑便者，可酌情減少活血化瘀之品，加白及、茜草、仙鶴草等以止血。