高睾酮血症與不孕

正常月經周期的卵泡期，血清睾酮濃度平均爲0.43ng／ml，高限爲0.68ng／ml，如超過 0.7ng／m1(等于2.44nmol／L)，即稱爲高睾酮血症，或高雄激素血症。　　【病因】 　　來源于多囊卵巢綜合征者約占34％，其次爲腎上腺皮質功能亢進，占29％，少數見于卵泡膜增生和腎上腺皮質增生；約28％來源不明。近有報道高胰島素血症能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睾酮血症。　　【發病機制】 　　卵巢、腎上腺皮質等都可從乙酸合成膽固醇，或從血中吸收膽固醇作爲基質，合成甾體激素，分泌入血液循環。血液循環中的雄激素主要有脫氫表雄酮硫酸鹽(DHEAS)、脫氫表雄酮(DHEA)、雄烯二酮 (Δ４A)、睾酮(T)及雙氫睾酮(DHT)等。高睾酮血症，即是這幾種激素，尤其是睾酮在血液中的含量過高而形成。　　血雄激素過高的原因：①由于卵巢或腎上腺皮質分泌過量。②也可能是外周轉化異常造成。③是在甾體激素生物合成過程中酶系統紊亂，如芳香化酶缺乏，雄烯二酮就不能轉化爲雌酮，睾酮也不能轉化爲雌二醇，緻雄烯二酮，尤其是睾酮堆積過量。④60%的睾酮在血中與β球蛋白相結合，稱睾酮－雌二醇結合球蛋白(TEBG)，約38%(主要是雄烯二酮)與白蛋白結合，遊離睾酮隻占2%，但它有活性。如TEBG結合雌二醇增多，結合睾酮減少，則血液中遊離睾酮增多。⑤由胰島素抵抗所緻的高胰島素血症能刺激卵巢分泌大量的雄激素。　　高睾酮血症引起不孕的原因：卵巢及腎上腺分泌過多的激素，經血液循環，在外周脂肪組織經芳香化酶作用轉化爲雌酮，過多的雌酮持續作用于下丘腦及垂體，對LH的分泌呈正反饋而對FSH的分泌爲負反饋，形成無周期性波動的高LH水平，低FSH水平。LH／FSH比值增高≥2～3。低FSH使卵泡發育到一定程度，但不能成熟；LH持續性分泌增多，但無周期性波動，即無LH高峰。因而不排卵，導緻不孕。　　【臨床表現】 比較常見的是月經稀發，閉經或功能失調性子宮出血等月經改變，不排卵、不孕。有的有男性化改變，如多毛、喉節增大、音調低沉。有的肥胖、有痤瘡、發育不良、子宮發育較差，卵巢增大，少數病例肥大。　　【診斷】　　1．根據臨床表現，尤其是月經稀發，閉經或功能失調性子宮出血者，加某些男性化表現則應考慮有本症之可能。診斷根據是血睾酮的增高gt;7.0ng／m1或gt;2．44nmol／L。　　2．爲鑒别病變來源于卵巢或腎上腺皮質，可用ACTH興奮試驗：肌注ACTH 20mg，注射前、後分别測定24小時尿17—酮及17—羟排洩量。如注射後的排洩量明顯增高，則證明腎上腺皮質功能異常；如注射前後排洩量無明顯變化，則提示病變在卵巢。　　3．B超可測定卵巢大小與子宮大小的比值，卵巢大于宮體1／4以上者，可考慮爲多囊卵巢。　　4．克羅米芬治療試驗：連續服用克羅米芬3個周期，如有排卵多爲多囊卵巢，如3周期均無排卵，則可考慮爲卵泡膜增生。　　5．腹後壁充氣造影，可檢查腎上腺的大小和形态，用以區别腎上腺皮質增生或功能亢進。　　6．月經周期第9d以放射免疫或酶标法測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睾酮(T)等。LH高，LH／FSH比值高，T高。　　7．排除腎上腺皮質腫瘤及卵巢腫瘤。　　【治療】　　1.安體舒通(Spironolactone) 安體舒通能與雄激素，特别是雙氫睾酮(DHT)在靶細胞上競争受體，幹擾正常雙氫睾酮的形成，同時還可抑制一些酶的活性，幹擾睾酮的生物合成。在月經周期第5～21d，　　 100mg／d，連續4～6周期，停藥後LH及T能降至正常水平，而FSH、PRL與治療前比無變化。副作用如多飲、多尿、疲倦、頭痛等少而輕微，不需停藥。　　2．皮質激素 如潑尼松(Prednison)5mg，2／d；地塞米松(Dexamethasone)0.5～0.75mg，2／d，均連續服用3—6個月。皮質激素最大的作用是抑制腎上腺皮質功能，使脫氫表雄酮（DHEA）、脫氫表雄酮硫酸鹽(DHEAS)、雄烯二酮 (Δ４A)及睾酮（T）的分泌下降。故适用來源于腎上腺的高睾酮血症。單用本品排卵率≥50％；如與克羅米芬聯合應用，排卵率可達80％～100％。　　3．克羅米芬(Clomiphene) 可以阻斷激素的異常代謝。經期第5d開始50～100mg，1／d，連續服用5d，促使卵泡發育成熟、排卵，并形成黃體。經期第8日起B超監測卵泡生長，優勢卵泡最大直徑達18mm時，一次肌注絨毛膜促性腺激素(HCG)5000U，可更有效地協助促發排卵，并防止部分病人的黃體功能不全。　　4．尿促性腺激素 可提高芳香化酶的活性，促使雄烯二酮轉化爲雌酮，睾酮轉化爲雌二醇。常用的爲人絕經期促性腺激素(HMG)，經期第5天開始，每日肌注1～2支(150～300U)，至優勢卵泡最大直徑達18mm時，停用HMG，另肌注HCG 5000U，激發排卵。特純促卵泡成熟激素(Metrodin)僅含FSH，更爲适用，經期第5天開始，每日一次肌注75U，至經期第8日開始，B超監測卵泡生長，優勢卵泡最大直經達18mm時，停注Metrodin，另一次肌注HCG 5000U，促發排卵。　　5．芍藥甘草湯 可以降低T值，使T轉化爲E2，增加FSH／LH比值，使TEBG濃度上升，每日一次服芍藥甘草的混合粉劑7.5g。以白芍、甘草各12g煎水代茶飲，每日一劑，連續用3～4月，效果相同。芍藥甘草湯與克羅米芬或潑尼松聯合應用，可提高排卵率與受孕率。　　6．中藥人工周期療法 　　林至君用上述人工周期療法治療27例，治療後半年内妊娠15例，3年内妊娠24例。　　7．中醫辨證論治 樊友平将高睾酮血症辨證分爲腎虛精虧，氣滞血瘀、痰濕阻滞，肝郁化火4型，分别給予歸腎湯、血府逐瘀湯、蒼附導痰湯、龍膽瀉肝湯加減治療45例，結果排卵率達88.9％，受孕率達71.1％。