高催乳素血症與不孕

高催乳素血症(hyperprolactinemia)是指血中催乳激素(PRL)高于正常值。目前多認爲它包括顯性高催乳素和潛在性高催乳素血症。前者是指24h血中PRL持續升高，潛在性是指夜間睡眠時PRL值超過生理範圍或周期的某一時期一過性升高。　　【病因及發病率】　　垂體前葉分泌的催乳激素(PRL)正常主要是受下丘腦分泌的多巴胺(dompamine DA)的抑制性調節。促甲狀腺激素釋放激素(Thyrotropinreleasing hormone TRH)、血管腸肽(Vasoactive intestinal polypeptide VIP)可促進PRL分泌。此外雌激素、睡眠、哺乳、妊娠、運動、、刺激等因素也可使PRL分泌增加。當分泌抑制因素作用被解除或受到促進因素作用時，會出現PRL的異常增高的分泌，并産生相應的臨床症狀。　　1．Chiari-Frommel症侯群 是指分娩後長期乳汁分泌和閉經而言，可能是由于分娩後下丘腦機能障礙，DA分泌不足所緻。日本厚生省下丘腦—垂體機能障礙研究班統計全國1543例患者，本症候病率占13．4％。　　2．Argonz-del castillo症候群 是指未婚未産婦女出現溢乳和閉經，但未合并垂體瘤。其發病率占16％。　　3．垂體腺瘤 由于CT和MRI診斷技術的普及，垂體腺瘤的診斷已比較容易，高PRL血症中垂體腺瘤所占比率最多達32．9％。　　4．原發性甲狀腺功能低下症 甲狀腺功能低下時T3、T4分泌減少，其負反饋作用的結果，使TRH分泌增加，TRH不僅使TSH分泌增加同時也使PRL分泌增加，導緻高PRL血症。　　5．藥物作用 某些降壓藥物，精神類藥物、消化道潰瘍治療藥物可通過抑制多巴向多巴胺的轉換，在受體水平抑制多巴胺作用等促進PRL分泌。　　6．胸壁隐患 胸部術後、肋間神經痛、第4—6胸椎神經受到刺激時，與授乳反射同樣的機制可使PRL分泌增加。　　【臨床症狀】　　1．乳汁分泌 檢查有乳汁分泌者占高PRL血症的72．5％。提示檢查的重要性。　　其它疾患所緻的乳汁分泌率，以Chiari-Frommel症候群最高達97％，垂體腺瘤次之爲83％，Argonz-del castillo症候群爲74％，原發性甲狀腺功能低下僅26％。　　泌乳的出現率與血中PRL值水平無關。PRL水平很高，但未必有乳汁分泌，反之PRL水平稍高卻可見乳汁分泌。　　2．月經異常 高PRL血症患者無月經的發病率約70％，稀發月經爲9.0％，無排卵月經和黃體功能不全各約5％左右。有正常月經周期的爲8.8％。各原因疾患所占的比例：垂體腺瘤無月經的發病率最多占 94.1％，原發性甲狀腺功能低下和藥物引起的高PRL血症者無月經的出現率較少，約爲40％～66％。血中PRL值與無月經的發病率關系密切，25～100ng／ml時58％、101—300ng／m1時86．7％、30lng／m1以上95．6％出現無月經。可以看出無月經發病率随着PRL值增加而增加。從無月經種類來看，95.8％爲繼發閉經，原發閉經僅占4.2％。　　3.不孕 高PRL血症使垂體的LH脈沖式分泌減少乃至消失，排卵前雌激素誘發LH峰的正反饋機制障礙。丘腦分泌的GnRH機能受抑制，因而影響了生殖腺軸的功能，排卵障礙，以緻不孕。　　4.其它障礙 原發性甲狀腺功能低下時l／3的病人會出現甲狀腺腫大。下丘腦、垂體旁腫瘤時可出現耳側偏盲、視力低下等症狀。PRL刺激腎上腺皮質使之産生過量的脫氫表雄酮(DHEA)，因而産生多毛。　　【診斷】　　1．問診及體檢 問診應包括是否服用治療消化系潰瘍、中樞神經系統疾病、高血壓疾病藥物及服藥時間。甲低時出現的畏寒、皮膚幹燥、出汗減少。分娩後哺乳時間是多少？是否曾流産、早産？是否有視野及視力障礙？　　初診時一定檢查是否有乳汁分泌。Chiari—Frommel症候群乳汁分泌量最多，其它病人一般均需經擠壓才會有乳汁分泌。用孕激素觀察有無撤退性出血，垂體腺瘤病病人多爲Ⅱ度閉經。　　2．血中PRL值測定 放免法測定血中PRL值超過lnmol／ L時才能診斷本病。垂體腺瘤時PRL值較高。　　3．CT或MRI的蝶鞍攝影 血中PRL值4nmol／L以上或伴頭痛、視力障礙、偏盲等疑有垂體病變時應建議病人作CT或MRI的蝶鞍攝影。　　4．潛在性高催乳素血症 診斷該症有兩種方法；一是夜間測血中PRL值，但這在實際工作中是很難作到的；二是進行TRH試驗，TRH 500pg靜注，給藥前PRL基礎值lnmol／ L以下，給藥後15min和30min抽血測PRL，如超過5nmol／L時可作出診斷。　　【治療】　　(1)垂體微腺瘤(Mieroadenoma)是指腺瘤lt;10mm者，目前絕大多數學者主張首選藥物療法。其長處是可避免手術可能出現的合并症如尿崩症、垂體機能低下症。　　(2)垂體大腺瘤(Macroadenoma)是指gt;lOmm的垂體腺瘤。目前認爲隻靠藥物治療很難收到确切的腫瘤縮小效果，故主張其應首選手術療法。但其手術後的PRL值正常率及排卵率僅爲5％及27．3％，術後給予溴隐亭PRL值正常率可達90.9％、排卵率可近54.5％。　　　　2．機能性高PRL血症　　(1)溴隐亭是一種多巴胺受體激動劑，因而可以抑制垂體細胞分泌PRL。服藥2．5mg抑制PRL分泌效果可達12h。治療後排卵率爲50％～80％，在治療後3個月排卵率可達90％；妊娠率30％～60％。給藥宜從小劑量開始，并定期測定PRL值，逐漸增加，找到一個能維持PRL正常水平的量，并持續服用。經如此治療3個月如仍無排卵可追加使用克羅米芬或應用HMG-HCG治療法。(2)中藥療法；應用大鼠垂體細胞培養系統證明了中藥芍藥、甘草、仙茅、巴戟天可顯著抑制垂體細胞分泌PRL。臨床應用該4種中藥沖劑治療高PRL血症有效率達80％以上。　　(3)其它：甲狀腺機能低下引起的高PRL血症首先宜應用甲狀腺素治療，如經治療PRL仍高，繼續泌乳者可加用溴隐亭。經促甲狀腺激素釋放激素（TRH）試驗可診斷潛在性高泌乳素血症者可少量投給溴隐亭1.25mg～2．5mg／d。