妊娠期母體變化（二）

　　由于胚胎、胎兒生長發育的需要，在胎盤産生的激素參與下，在神經内分泌的影響下，孕婦體内各系統發生一系列适應性的解剖和生理變化。了解妊娠期母體變化，有助于做好孕期保健工作，對患有器質性疾病的孕婦，應根據妊娠期間所發生的變化，考慮能否承擔妊娠，爲防止病情惡化盡早采取積極措施。

　　一、生殖系統的變化

　　（一）子宮

　　1．宮體 逐漸增大變軟。子宮由非孕時 7-8cm×4-5cm×2-3cm增大至妊娠足月時 35cm ×25cm×22cm。妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對稱，受精卵着床部位的子宮壁明顯突出。妊娠12周以後，增大的子宮漸呈均勻對稱并超出盆腔，可在恥骨聯合上方觸及。妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋，與乙狀結腸在盆腔左側占據有關。

　　宮腔容量非孕時約5ml，至妊娠足月約5000ml，增加 1000倍。子宮重量非孕時約50g，至妊娠足月約 l000g，增加 20倍，主要是子宮肌細胞肥大，胞漿内充滿具有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白，爲臨産後子宮陣縮提供物質基礎。子宮肌壁厚度由非孕時約1cm，于孕中期逐漸增厚達2.0-2.5cm，至孕末期又漸薄，妊娠足月時厚度約爲0.5－1.0cm。子宮增大最初受内分泌激素的影響，以後的子宮增大則因宮腔内壓力的增加。子宮各部的增長速度不一。宮底部于妊娠後期增長最快，宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少，以适應臨産後子宮陣縮由宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。自妊娠12－14周起，子宮出現不規則無痛性收縮，可由腹部檢查時觸知，孕婦有時自己也能感覺到。特點爲稀發和不對稱，盡管其強度及頻率随妊娠進展而逐漸增加，但宮縮時宮腔内壓力不超過1.3－2.0kPa，故無疼痛感覺，稱 Braxton Hicks收縮。子宮動脈由非孕時屈曲至妊娠足月時變直，以适應胎盤内絨毛間隙血流量增加的需要。妊娠足月時子宮血流量約爲 500－700ml／min，較非孕時增加 4-6倍，其中5％供肌層，10％-15％供子宮蛻膜層，80％-85％供胎盤。當宮縮時，子宮血流量明顯減少。

　　2．子宮峽部 位于宮體與宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm，妊娠後變軟，妊娠10周時子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以後，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成爲宮腔的一部分，臨産後可伸展至7－10cm，成爲産道的一部分，此時稱子宮下段。

　　3．宮頸 于妊娠早期，粘膜充血及組織水腫，緻使外觀肥大、紫藍色及變軟。宮頸管内腺體肥大，宮頸粘液增多，形成粘稠的粘液栓，有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨産時，宮頸管變短并出現輕度擴張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現糜爛面，稱假性糜爛。

　　（二）卵巢

　　妊娠期略增大，停止排卵。一側卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠10周前産生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續。黃體功能于妊娠10周後由胎盤取代。黃體在妊娠3－4個月時開始萎縮。

　　（三）輸卵管

　　妊娠期輸卵管伸長，但肌層并不增厚。粘膜上皮細胞變扁平，在基質中可見蛻膜細胞。有時粘膜呈蛻膜樣改變。

　　（四）陰道

　　妊娠期粘膜變軟，充血水腫呈紫藍色。皺襞增多，伸展性增加。陰道脫落細胞增加，分泌物增多常呈白色糊狀。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，不利于一般緻病菌生長，有利于防止感染。

　　（五）外陰

　　妊娠期外充血，皮膚增厚，大色素沉着，大内血管增多及結締組織變松軟，故伸展性增加。皮脂腺分泌增多。

　　二、的變化

　　于妊娠早期開始增大，充血明顯。孕婦自覺發脹或偶有刺痛，淺靜脈明顯可見。腺泡增生使較硬韌，增大變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結節狀小隆起，稱蒙氏結節。妊娠期間胎盤分泌大量雌激素刺激乳腺腺管發育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡發育。乳腺發育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素以及胰島素、皮質醇、甲狀腺激素等的參與。已知乳腺細胞膜有垂體催乳激素受體，細胞質内有雌激素受體和孕激素受體。妊娠期雖有大量的多種激素參與乳腺發育，作好泌乳準備，但妊娠期間并無乳汁分泌，與大量雌、孕激素抑制乳汁生成有關。于妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓時，可有數滴稀薄黃色液體溢出稱初乳，人正式分泌乳汁需在分娩後。

　　三、循環系統的變化

　　（一）心髒

　　妊娠後期因膈肌升高，心髒向左、向上、向前移位，更貼近胸壁，心尖搏動左移約1cm，心濁音界稍擴大。心髒移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數孕婦的心尖區可聽及1－2級柔和吹風樣收縮期雜音，産後逐漸消失。心髒容量從妊娠早期至妊娠末期約增加 10％，心率于妊娠晚期每分鍾約增加 10－15次。心電圖因心髒左移出現軸左偏。心音圖多有第一心音分裂。

　　（二）心排出量

　　心排出量增加對維持胎兒生長發育極重要。心排出量約自妊娠10周開始增加，至妊娠32周達高峰，左側卧位測量心排出量較未孕時約增加 30％，每次心排出量平均約爲80ml，此後持續此水平直至分娩。孕婦心排出量對活動的反應較未孕婦女明顯。臨産後，特别在第二産程期間，心排出量顯著增加。

　　（三）血壓

　　在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓因外周血管擴張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路而輕度降低，使脈壓稍增大。孕婦影響血壓，坐位高于仰卧位。

　　（四）靜脈壓

　　妊娠對上肢靜脈壓無影響。股靜脈壓于妊娠20周開始，于仰卧位、坐位或站立時均明顯升高，系因妊娠後盆腔血液回流至下腔靜脈的血量增加，增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。側卧位時能解除子宮的壓迫，改善靜脈回流。由于下肢外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦容易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。孕婦若長時間處于仰卧位姿勢，能引起回心血量減少，心排出量随之減少使血壓下降，稱仰卧位低血壓綜合征。

　　四、血液的改變

　　（一）血容量

　　循環血容量于妊娠6－8周開始增加，至妊娠32－34周達高峰，約增加30％－45％，平均約增加1500ml，維持此水平直至分娩。血容量增加包括血漿及紅細胞增加，血漿增加多于紅細胞增加，血漿約增加 l000ml，紅細胞約增加 500ml，出現血液稀釋。

　　（二）血液成分

　　1．紅細胞 妊娠期骨髓不斷産生紅細胞，網織紅細胞輕度增多。由于血液稀釋，紅細胞計數約爲 3.6×106/L（非孕婦女約爲 4.2 ×106/L ） 血紅蛋白值約爲110g／L（非孕婦女約爲130g／L），血細胞比容從未孕時0.38－0.47降至0.31－0.34。孕婦儲備鐵約0.5g，爲适應紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要容易缺鐵，應在妊娠中、晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值過分降低。

　　2．白細胞 從妊娠 7－8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，約爲 10 × 109/L－12 ×109/L，有時可達 15 ×109/L。孕婦女約爲 5 ×109/L－8×109/L ，主要爲中性粒細胞增多，淋巴細胞增加不多，而單核細胞和嗜酸粒細胞幾乎無改變。

　　3．凝血因子 妊娠期血液處于高凝狀态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ見降低。血小闆數無明顯改變。妊娠晚期凝血酶原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短，凝血時間無明顯改變。血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女增加 40％－50％，于妊娠末期可達 4－5g/L（非孕婦女約爲 3g／L）改變紅細胞表面負電荷，出現紅細胞線串樣反應，故紅細胞沉降率加快，可高達100mm／h。妊娠期纖維蛋白溶酶原顯著增加，優球蛋白溶解時間延長，表明妊娠期間纖溶活性降低。
 
　　4．血漿蛋白 由于血液稀釋，從妊娠早期開始降低，至妊娠中期血漿蛋白約爲60－65g/L，主要是白蛋白減少，約爲35g／L，以後持續此水平直至分娩。

 

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　　五、泌尿系統的變化

　　由于孕婦及胎兒代謝産物增多，腎髒負擔過重。妊娠期腎髒略增大，腎血漿流量（RPF）及腎小球濾過率（GFR）于妊娠早期均增加，以後在整個妊娠期間維持高水平，比非孕時約增加35％，GFR約增加50％。RPF與GFR均受影響，孕婦仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。代謝産物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排洩增多，其血中濃度則低于非孕婦女。由于GFR增加，腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，約15％孕婦飯後可出現糖尿，應注意與真性糖尿病相鑒别。受孕激素影響，泌尿系統平滑肌張力降低。自妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側輸尿管受右旋妊娠子宮壓迫，加之輸尿管有尿液逆流現象，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側多見。

　　六、呼吸系統的變化

　　妊娠期間胸廓改變主要表現爲肋隔角增寬、肋骨向外擴展，胸廓橫徑及前後徑加寬使周徑加大。孕婦于妊娠中期耗氧量增加 10％－20％，而肺通氣量約增加40％，有過度通氣現象，使動脈血PO2增高達 92mmHg，PCO2降至 32 mmHg，有利于供給孕婦本身及胎兒所需的氧，通過胎盤排出胎兒血中的二氧化碳。于妊娠晚期子宮增大，膈肌活動幅度減少，胸廓活動加大，以胸式呼吸爲主，氣體交換保持不減。呼吸次數于妊娠期變化不大，每分鍾不超過20次，但呼吸較深。歸納妊娠期肺功能的變化有：①肺活量無明顯改變；②通氣量每分鍾約增加40％，主要是潮氣量約增加 39％；③殘氣量約減少20％；④肺泡換氣量約增加65％；⑤上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，使局部抵抗力減低，容易發生感染。

　　七、消化系統的變化

　　受大量雌激素影響，齒龈肥厚，易患齒龈炎緻齒龈出血。牙齒易松動及出現齲齒。妊娠期胃腸平滑肌張力降低，贲門括約肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部産生“燒心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量減少。胃排空時間延長，容易出現上腹部飽滿感，故孕婦應防止飽餐。腸蠕動減弱，糞便在大腸停留時間延長出現便秘，常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。肝髒不增大，肝功能無明顯改變。膽囊排空時間延長，膽道平滑肌松弛，膽汁稍粘稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發膽石病。

　　八、皮膚的變化

　　妊娠期垂體分泌促黑素細胞激素增加，加之雌、孕激素大量增多，使黑色素增加，導緻孕婦、乳暈、腹白線、外陰等處出現色素沉着。顴面部并累及眶周、前額、上唇和鼻部，邊緣較明顯，呈蝶狀褐色斑，習稱妊娠黃褐斑，于産後逐漸消退。随妊娠子宮的逐漸增大，加之腎上腺皮質于妊娠期間分泌糖皮質激素增多，該激素分解彈力纖維蛋白，使彈力纖維變性，加之孕婦腹壁皮膚張力加大，使皮膚的彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規則平行的條紋狀萎縮斑，稱妊娠紋，見于初産婦。舊妊娠紋呈銀白色，見于經産婦。

　　九、内分泌系統的變化

　　（一）垂體
　　
　　妊娠期腺垂體增生肥大明顯。嗜酸細胞肥大增多稱妊娠細胞。
　　
　　1．促性腺激素 在妊娠早期，由于妊娠黃體繼而又由于胎盤分泌大量雌激素及孕激素，對下丘腦及腺垂體的負反饋作用，使促性腺激素分泌減少，故妊娠期間卵巢内的卵泡不再發育成熟，也無排卵。
　　
　　2．催乳激素 從妊娠7周開始增多，随妊娠進展逐漸增量，妊娠足月分娩前達高峰約200μg/L，爲非孕婦女10μg/L的20倍。催乳激素有促進乳腺發育的作用，爲産後泌乳作準備。分娩後若不哺乳，于産後3周内降至非孕時水平，哺乳者則多在産後80－l00日或更長時間才降至非孕時水平。

　　（二）腎上腺皮質

　　1．皮質醇 爲主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中層束狀帶分泌的皮質醇增多3倍，進入血循環後，75％與肝髒産生的皮質甾類結合球蛋白結合，15％與白蛋白結合。血循環中皮質醇雖大量增加，但僅有10％爲起活性作用的遊離皮質醇，故孕婦無腎上腺皮質功能亢進表現。

　　2．醛固酮 爲主要的理鹽激素。使外層球狀帶分泌的醛固酮于妊娠期增加 4倍，但僅有30％－40％爲起活性作用的遊離醛固酮，故不緻引起過多水鈉潴留。

　　3．睾酮 使内層網狀帶分泌的睾酮略有增加，表現爲孕婦及腋毛增多增粗。

　　（三）甲狀腺

　　妊娠期由于腺組織增生和血運豐富，甲狀腺呈均勻增大，約比非孕時增大65％。受大量雌激素影響，肝髒産生的甲狀腺素結合球蛋白增加 2－3倍。血循環中的甲狀腺激素雖增多，但遊離甲狀腺激素并未增多，故孕婦通常無甲狀腺功能亢進表現。孕婦與胎兒體内的促甲狀腺激素均不能通過胎盤，而是各自負責自身甲狀腺功能的調節。

　　十、新陳代謝的變化

　　1．基礎代謝率 基礎代謝率（BMR）于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％－20％。

　　2．體重 于妊娠13周前體重無明顯變化。妊娠13周起體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時體重平均約增加 12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、、血液、組織間液及脂肪沉積等。

　　3．碳水化合物代謝 妊娠期胰島功能旺盛，分泌胰島素增多，使血循環中的胰島素增加，故孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，做糖耐量試驗時血糖增高幅度大且恢複延遲。已知于妊娠期間注射胰島素後降血糖效果不如非孕婦女，提示靶細胞有拮抗胰島素功能或因胎盤産生胰島素酶破壞胰島素，故妊娠期間胰島素需要量增多。

　　4．脂肪代謝 妊娠期腸道吸收脂肪能力增強，血脂增高，脂肪能較多積存。妊娠期能量消耗多，糖原儲備減少。若遇能量消耗過多時，體内動用大量脂肪使血中酮體增加，發生酮血症。孕婦尿中出現酮體多見于妊娠劇吐時，或産婦因産程過長、能量過度消耗使糖原儲備量相對減少時。

　　5．蛋白質代謝 孕婦對蛋白質的需要量增加，呈正氮平衡狀态。孕婦體内儲備的氮除供給胎兒生長發育及子宮、增大的需要外，還爲分娩期消耗作準備。

　　6．水代謝 妊娠期機體水分平均約增加7L，水鈉潴留與排洩形成适當比例而不引起水腫。但至妊娠末期組織間液可增加 1－2L。

　　7．礦物質代謝 胎兒生長發育需要大量鈣、磷、鐵。胎兒骨骼及胎盤的形成，需要較多的鈣，妊娠末期的胎兒體内含鈣25g、磷14g，絕大部分是妊娠最後2個月内積累，至少應于妊娠最後3個月補充維生素D及鈣，以提高血鈣值。胎兒造血及酶合成需要較多的鐵，孕婦儲存鐵量不足，需補充鐵劑，否則會因血清鐵值下降發生缺鐵性貧血。

　　十一、骨骼、關節及韌帶的變化

　　骨質在妊娠期間一般無改變，僅在妊娠次數過多、過密又不注意補充維生素D及鈣時，能引起骨質疏松症。部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不适，可能與松弛素使骨盆韌帶及椎骨間的關節、韌帶松弛有關。妊娠晚期孕婦重心向前移，爲保持身體平衡，孕婦頭部與肩部應向後仰，腰部向前挺，形成典型孕婦姿勢。