胎盤早期剝離

    妊娠20周後，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱爲胎盤早剝。胎盤早剝往往發病急、進展快，對母兒有生命威脅，是妊娠晚期的一種嚴重并發症。多見于經産婦，發病率爲1:47～1:217。多數于28周以後發病，約50%發生于臨産之前。

    1、病因與病理

    胎盤早剝的發病機理尚未闡明，可能與血管病變、内外創傷、子宮腔内壓力驟減或子宮靜脈壓突然升高等因素有關。其主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附着處剝離。胎盤後血腫，可以滲入子宮肌層，使肌纖維分離、斷裂、變性，而緻子宮失去收縮力。血液浸潤深達子宮漿膜層時，子宮表面出現紫色瘀斑，尤其胎盤附着處更爲明顯，稱爲子宮胎盤卒中。有時出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。

    2、分類

    按出血方式和程度分爲三型。

    （1）顯性出血型：胎盤自邊緣剝離，血沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，又稱外出血型。

    （2）隐性出血型：胎盤多從中央剝離，形成胎盤後血腫，胎盤邊緣仍附着于子宮壁上或胎頭固定于骨盆入口，緻胎盤後血液不能外流，積聚于胎盤與子宮壁之間，又稱内出血型。

    （3）混合型：當胎盤後血腫擴大，内出血過多時，血液可沖開胎盤邊緣，流出宮口，形成混合性出血。

    3、臨床表現

    腹痛和陰道流血是胎盤早剝的主要症狀，可因胎盤剝離面積大小、出血量多少及孕婦自身情況而有輕重差異。

    （1）輕型：以外出血爲主，一般胎盤剝離面不超過1/3，常發生于分娩期。表現爲陰道流血，量多，色暗紅，伴有輕度腹痛或不明顯，産婦貧血程度與陰道外出血量成正比。

    腹部檢查：子宮軟，壓痛不明顯，或僅局限性壓痛（胎盤剝離部位）。子宮大小與妊娠月份相符。胎位及胎心清楚（出血量過多時，胎心率可有改變）。短時間内結束分娩，産後檢查胎盤，可見胎盤母面有凝血塊及壓迹。

    （2）重型：以隐性出血爲主，胎盤剝離面超過1/3，多見于重度妊娠高血壓綜合征患者。表現爲突發性持續性腹痛或/及腰酸腰痛，嚴重時伴惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克狀态。也可表現爲僅少量陰道流血或無陰道流血，貧血程度與陰道外流血量不相符。

    腹部檢查：子宮堅硬有壓痛，尤以胎盤附着處最爲明顯，嚴重者子宮呈強直性收縮，觸診如闆狀。子宮比妊娠月份大，胎位不清，胎心不清或消失（胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴重宮内窒息而死亡）。還可能出現子宮胎盤卒中、凝血功能障礙及急性腎功能衰竭等并發症。

    4、診斷

    （1）根據伴有妊娠高血壓綜合征或外傷史的孕婦，突發性腹痛伴陰道流血的病史，結合體征輔助檢查。

    （2）超聲檢查：可疑病例盡早作B型超聲波檢查，如見胎盤後與宮壁之間有液性暗區，表明有血腫存在，有助于确診，并能了解胎兒的存活情況。

    （3）化驗檢查：作尿檢查，了解腎髒情況；作血常規、血小闆、出血時間、凝血時間及血纖維蛋白原等有關DIC化驗，以了解病人貧血程度及凝血功能狀态。對急診病人，可采用血小闆計數及全血凝塊觀察試驗以監測凝血功能，及早判斷是否并發凝血障礙。

    （4）需與子宮破裂、前置胎盤鑒别。

    （5）及早識别常見并發症，如DIC、産後出血、急性腎功能衰竭、席漢氏綜合征等。

    5、治療與護理

    （1）糾正休克：病情危急，處于休克者，需補充血容量，積極糾正休克，盡快改善病人情況，及時終止妊娠。

    ①迅速完成各項實驗室檢查，配制新鮮血。

    ②觀察并記錄生命體征，出、入量，陰道流血情況，宮底高度及胎心等。

    ③及時輸入新鮮血，以補充血容量及凝血因子。

    ④根據病人具體情況，選擇合理的分娩方式，争取在發生胎盤早剝後6小時内結束分娩，以便迅速止血，降低嚴重并發症的發生。

    ⑤完成母嬰搶救藥品及用物的準備。

    （2）終止妊娠：胎盤早剝一經确診，應立即終止妊娠，以減少圍産死亡率。終止妊娠的方式，根據胎産次、早剝的程度、胎兒及宮口擴張情況确定。

    ①剖宮産術、能迅速結束分娩，有效地控制出血，适用于重型患者及不能短時間内結束分娩者。術中發現卒中子宮，在按摩子宮使用宮縮劑的同時，快速輸入新鮮血，必要時結紮雙側子宮動脈上行支，多能控制出血。遇有子宮仍不收縮或出血不凝者，在積極處理DIC同時，切除子宮。

    ②經陰道分娩，适用于一般情況好的經産婦或以顯性出血爲主，宮口已開大的初産發，并估計短時間内能迅速結束分娩者。在輸血準備下，可行破膜，控制羊水緩慢流出，使子宮容積縮小，壓迫胎盤以制止繼續剝離，并促使子宮收縮，誘發或加速分娩。破膜後需用腹帶包裹腹部，派專人守護病人，嚴密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道流血及胎心等，必要時可靜脈滴注催産素以縮短産程。

    （3）預防産後出血：胎盤早剝患者易發生産後出血，故分娩後應按摩子宮、及時給予子宮收縮劑如催産素、等。考慮凝血功能障礙時，配合内科騰處理及護理。

    （4）防治并發症：在診治及分娩全過程，詳細記錄尿量，如每小時尿量少于30ml，表示血容量不足，應及時予以補充；如少于17ml或無尿時，則考慮腎功能衰竭，可用20%甘露醇200ml快速滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重複應用。經治無效，需及時施行人工腎以搶救産婦生命。術後及産後需繼續觀察、記錄産婦的生命體征、陰道流血、出入量等，注意判斷治療效是，直至病情穩定，促使恢複，爲病人提供相應護理指導。

    6、預防

    加強産前檢查，爲孕婦提供咨詢及指導機會。積極防治妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等。提高産科技術，進行外倒轉術糾正胎位時，操作需輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時避免宮腔壓力驟然降低，幫婦識别誘發胎盤早剝的因素，增強孕婦自我保健意識，例如孕期避免外傷等。