急性細菌性腦膜炎

雖然許多細菌都能引起腦膜炎,但最常見的菌種是腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌.病人的年齡,頭部外傷伴腦脊液漏的病史以及免疫功能狀态等等因素有助于預測緻病的細菌.

　　在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到腦膜炎雙球菌,可以通過呼吸飛沫與密切接觸傳播.由于不明的原因,在帶菌者中隻有一小部分人會發生腦膜炎.腦膜炎雙球菌性腦膜炎最常發生于1歲以内的嬰兒中.它也可以在密集生活的人群中(如軍營,寄宿學校)發生流行.在中,肺炎雙球菌是腦膜炎最常見的病因.在慢性酒精中毒,慢性中耳炎,鼻窦炎,乳突炎,閉合性頭部外傷伴腦脊液漏,複發性腦膜炎,肺炎雙球菌性肺炎,鐮狀細胞性貧血以及無脾症病例中,特别容易發生肺炎雙球菌性腦膜炎.

　　過去,B型流感嗜血杆菌所緻的腦膜炎是1個月以上的兒童中最常見的腦膜炎,但預防接種已使其發病率呈現戲劇性的下降.在中,B型流感嗜血杆菌引起的腦膜炎少見,除非有易感因素存在(例如,頭部外傷,免疫功能缺陷).

　　革蘭氏陰性菌腦膜炎(以大腸杆菌與克雷白杆菌-腸杆菌最爲多見)可見于免疫功能缺陷的病人,中樞神經系統外科手術或外傷後,菌血症(例如,老年人中對泌尿生殖器官的操作),或醫院環境内的感染.葡萄球菌性腦膜炎可見于穿通性頭部創傷(常爲混合性感染中之一),菌血症(如來自心内膜炎),或神經外科手術操作.利斯特菌屬所緻的腦膜炎可見于任何年齡組,特别在慢性腎功能衰竭,肝髒疾病或器官移植以及正在接受腎上腺皮質激素或細胞毒物治療的病例中.大腸杆菌或乙型鏈球菌引起的腦膜炎在2歲以内的兒童中發病率高,尤其是在1個月以内的嬰兒中.

病理生理學

　　細菌可以通過以下途徑到達腦膜：血源傳播；由鄰近感染病竈的擴展(例如鼻窦炎,硬膜外膿腫)；或腦脊液與外界的溝通(例如,由于脊髓脊膜膨出,脊髓皮窦,穿通性外傷或神經外科手術).對腦膜炎雙球菌,B型流感嗜血杆菌和肺炎雙球菌菌落的成功形成以及随腦脊液的播散來說,起關鍵作用的是細菌的表面結構；例如,腦膜炎雙球菌表面有特殊化的毛能使其與鼻咽部的細胞結合并被轉運經過粘膜屏障.

　　在血流中,細菌莢膜能抵制嗜中性白細胞,網狀内皮系統細胞與補體經典途徑成分的攻擊.脈絡叢是中樞神經系統炎症一個早發部位,脈絡叢内存在針對細菌表面特殊化毛與其他表面成分的受體,促使細菌能順利進入腦脊液循環.由于腦脊液中抗體,補體與白細胞相對缺乏,細菌感染得以活躍.細菌表面成分,補體(如C5a)以及炎症性細胞因子(如腫瘤壞死因子,白介素-1)能吸引嗜中性白細胞進入腦脊液,不斷增長的滲出物(在顱底腦池中特别稠密)可造成顱神經的損害,阻塞腦脊液循環通路(引起腦積水),并誘發血管炎與血栓性靜脈炎(造成缺血).滲出物所産生的花生四烯酸代謝産物與細胞因子能損傷細胞膜并破壞血腦屏障,導緻腦水腫.缺血性腦損害與抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)可使腦水腫進一步加重.顱内壓上升,血壓下降(感染性休克),病人可死于全身性并發症或大面積腦梗死.

症狀和體征

　　在急性腦膜炎的典型症狀即發熱,頭痛,頸項強直與嘔吐出現之前,往往先有前驅的呼吸道感染或咽痛.可在24小時内陷入重危病态,兒童的病程進展甚至可以更短.在較大的兒童與中,意識狀态從易激惹,錯亂,昏沉,木僵,逐步發展到昏迷.可出現抽搐發作與顱神經病變.常發生脫水,而血管性虛脫可導緻休克與Waterhouse-Friderichsen綜合征,尤其多見于腦膜炎雙球菌敗血症時.由于腦梗死的發生,可以出現偏身輕癱與其他局竈性障礙,但是在疾病早期出現這些局竈性障礙的情況是相對少見的,如有出現應懷疑到腦膿腫,細菌性心内膜炎伴細菌性栓塞造成的局竈性缺血或癫痫發作後的Todd癱瘓.

　　在3個月至2歲的嬰兒中,症狀與體征較難預料.發熱,嘔吐,易激惹,抽搐發作,尖聲哭鬧以及囟門膨起或繃緊均屬常見；可能不見頸項強直.在嬰幼兒中,可在數日後發生硬腦膜下積液,其典型體征是抽搐發作,持續發熱與頭圍增大.通過冠狀縫穿刺,可取得蛋白質含量高的硬膜下腔積液.

診斷

　　由于急性細菌性腦膜炎,尤其是腦膜炎雙球菌性腦膜炎,可以在數小時内引起生命死亡,必須及早作出正确診斷并進行緊急治療.當懷疑到細菌性腦膜炎時,應立即給予抗生素治療,不必等待腦脊液的化驗結果才行事.

　　應檢查病人的頭部,耳朵以及皮膚有無感染源.瘀點狀或紫癜性皮疹可發生在全身性敗血症中,但若有新發病的頭痛,精神錯亂或腦膜刺激體征,則應考慮爲腦膜炎雙球菌性腦膜炎,除非經過證實爲其他疾病.要檢查整個背脊部的皮膚,有無微凹處,窦洞,痣或毛叢,提示有先天性畸形後者與蛛網膜下腔可能有所溝通.在腦膜炎雙球菌或流感嗜血杆菌性感染中,關節,肺和鼻窦都可受到波及.

　　将仰卧病人的頸部突然向前屈曲,會引起雙側髋部與膝部不自主的屈曲(Brudzinski征).将屈膝位的下肢,在膝部伸直,會引起強力的被動性抗拒(Kernig征).這兩種腦膜刺激征的産生是由于運動神經根在受牽引拉緊時,在經過發炎的脊膜處引起刺激所緻.可以出現單側或雙側的巴賓斯基征.也可出現顱神經的體征(動眼神經或面神經癱瘓；以及偶見的耳聾).

　　應立即進行腰穿,但隻有在CT排除顱内占位性病變之後才可進行；如有腦膿腫或其他占位性病變存在,腰穿可激發神經症狀急性的惡化.應将腦脊液作塗片等檢查并作培養.在3個月至2歲的嬰兒中,如發生原因不明的發熱,病兒出現進行性加重的易激惹或倦怠,進食差,嘔吐或有抽搐發作或有腦膜刺激征,則有适應證進行腰穿作腦脊液檢查.如在塗片檢查中未看到緻病細菌,應用乳膠凝集反應測試腦脊液中細菌性抗原(針對腦膜炎雙球菌,B型流感嗜血杆菌及肺炎雙球菌的測試盒有廣泛供應)有時候能作出快速診斷.這些試驗對未經徹底治療的腦膜炎病例特别有用,因爲腦脊液培養結果往往陰性.不過不同實驗室各種測試的靈敏度與準确性變動不定,因此一次陰性的結果不能排除細菌性腦膜炎.多聚酶鏈反應(PCR)技術能幫助腦膜炎雙球菌性腦膜炎的快速診斷,當培養結果陰性時也有用.

　　尋找感染源也應包括血,尿,鼻咽與呼吸道分泌物以及皮膚病變括拭的細菌培養檢查.彌漫性血管内凝血(DIC)是腦膜炎一個常見的并發症,其特征是凝血酶原時間與部分凝血激酶時間的延長,血小闆減少,纖維蛋白原降低與纖維蛋白降解産物增高.還應對血清鈉與尿鈉以及血清與尿的滲透度進行監測,以防抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)的發生.

　　CT掃描可能正常,或顯示腦室縮小,腦溝影消失以及大腦半球凸面有造影劑增強現象.應用钆(gadolinium)增強的MRI能更好地顯示蛛網膜下腔内的炎症.應仔細審視有無腦膿腫,鼻窦炎,乳突炎,顱骨骨折以及各種先天性畸形.在較後時期可發現靜脈性梗塞或交通性腦積水.