重症肌無力

　　重症肌無力是一種以骨骼肌神經肌肉接頭處傳遞功能障礙爲主的疾病表現爲受累骨骼肌極易疲勞而出現肌無力症狀晨輕晚重休息後可以減輕應用抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明等)後症狀可迅速緩解

　　本病的發病率爲～/萬中國南方的發病率高于北方女性發病率明顯高于男性**之比爲:～:但在老年人群中男性發病率較女性高本病的發病年齡多在～歲女性多見但～歲爲另一年齡高峰其中男性多見發病誘因多爲上呼吸道感染精神創傷過度疲勞月經分娩手術等這些因素也可使病情惡化甚至誘發肌無力危象

　　病因 　世紀後中葉以來的一系列研究證明本病是一種自身免疫病由于體内産生了自身抗體──乙酰膽堿受體(AchR)的抗體破壞了神經肌肉接頭處突觸後膜上的AchR使突觸傳遞發生障礙不能引起骨骼肌的充分收縮從而導緻肌無力絕大多數患者的血清中均能測出AchR抗體而在其他肌無力患者中一般不易測出因此抗體的測出對本病的診斷有很大幫助約％的MG患者合并胸腺肥大其中的％左右合并胸腺瘤胸腺爲免疫中樞器官這也進一步說明本病的發病與免疫機制有關

　　組織學檢查發現MG患者的胸腺中殘留一種“肌樣細胞”（這種細胞在正常人出生時應已退化）也具有橫紋和AchR因此推測胸腺内的淋巴細胞很有可能因長期受這種“肌樣細胞”的刺激而産生相應的抗體造成對骨骼肌AchR的自身免疫反應此外據統計有相當數量的MG患者同時合并其他自身免疫病如甲狀腺功能亢進甲狀腺炎系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎天疱瘡等經研究發現本病的發病與某些人類白細胞抗原(HLA)型别有關因此MG可能與遺傳因素有關

　　病理 　病理變化主要發生于骨骼肌胸腺及神經肌肉接頭處骨骼肌本身的變化并不嚴重僅見肌纖維竈性壞死肌纖維間或小血管周圍有時可見淋巴細胞浸潤稱爲“淋巴溢”心肌也可見到類似改變胸腺則可見肥大淋巴濾泡增生甚至胸腺瘤最突出的病理改變位于神經肌肉接頭處電子顯微鏡下可見突觸間隙增寬突觸後膜皺褶減少顯得較平坦而突觸前膜改變不大突觸囊泡數目并不減少

　　臨床表現 　本病起病隐襲約％病例的首發症狀爲眼外肌無力表現爲上睑下垂常由一側開始繼而發展至對側眼球活動受限而出現視物成雙但瞳孔括約肌不受影響若咀嚼肌和咽喉肌受累則進食和咽下困難飲水嗆咳甚至說話無力而帶鼻音面肌受累則表情缺乏閉目無力胸鎖乳突肌和斜方肌受累則轉頭和聳肩無力四肢肌肉受累常以近端較重可影響日常活動嚴重時被迫卧床

　　上述症狀通常于晨起減輕活動後症狀迅速加重休息後又有程度不同的恢複此爲本病的主要臨床特征全身感覺正常腱反射改變不大但重複叩擊後腱反射可減低若病變侵犯呼吸肌則發生呼吸困難這稱爲重症肌無力危象往往是緻死的主要原因心肌受累時可造成猝死少數病例可自然緩解（多發生在起病後年内）個别病例呈暴發型多數病例遷延數年至數十年靠藥物維持病情常有波動由于相當數量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤故本病患者均應進行X射線胸部斷層攝片或CT掃描

　　分型 　各家不一目前多數應用奧瑟曼氏分型：

　　Ⅱ 眼肌型病變限于眼外肌病情較穩定但對抗膽堿脂酶藥物的敏感性較差

　　ⅡA 輕度全身型症狀從眼外肌開始逐漸波及四肢和咽喉部肌肉呼吸肌不受侵

　　ⅡB 中度全身型症狀較ⅡA型重影響日常活動但尚能生活自理

　　Ⅲ 重症激進型起病急多在個月内發展到呼吸肌癱瘓出現肌無力危象此型死亡率高

　　Ⅳ 遲發重症型從ⅡA或ⅡB發展而來～年後出現肌無力危象預後較差

　　Ⅴ 肌萎縮型少數病例伴有肌萎縮

　　部分女性患者妊娠時體内的AchR抗體可通過胎盤進入胎兒體内使新生兒娩出後即出現肌無力症狀表現爲哭聲微弱呼吸困難等此類新生兒重症肌無力爲暫時性一般于～周後其體内的被動抗體将全部失活症狀也随之消失

　　診斷 　除依靠臨床特征外尚可進行下列檢查以幫助确診

　　疲勞試驗（約利氏試驗） 　使患者反複運動受累肌肉則症狀明顯加重如使患者重複睜閉眼動作則眼裂越來越小；重複咀嚼運動則最後不能咀嚼等

　　抗膽堿脂酶藥物試驗 　用抗膽堿脂酶藥物後症狀緩解

　　①騰喜龍試驗将騰喜龍mg用注射用水稀釋至ml靜脈注入半分鍾左右症狀迅速緩解爲陽性反應分鍾後肌力又恢複到用藥前狀态

　　②新斯的明試驗甲基硫酸新斯的明 mg肌肉注射分鍾後症狀明顯緩解爲陽性反應藥物效力可持續小時左右爲防止新斯的明引起的毒蕈堿樣反應(流涎多汗腹痛腹瀉嘔吐等)可同時肌肉注射阿托品mg

　　肌電圖重頻刺激檢查 　在檢查前應停用抗膽堿脂酶藥物小時以上否則陽性率降低典型改變爲用低頻重複刺激(～Hz)後肌動作電位波幅遞減對本病有診斷意義單纖維肌電圖顯示同一神經支配的肌纖維電位間的間隔時間延長這也說明神經肌肉接頭間的傳遞障礙

　　AchR抗體滴度測定 　 對本病的診斷有特征性價值％以上的MG患者血清中AchR抗體滴定明顯增高僅眼肌型滴度較低

　　鑒别診斷 　典型病例診斷不難但需與下列疾病鑒别：

　　慢性甲狀腺功能亢進性肌病 　也表現爲四肢近端無力肌萎縮比較明顯對新斯的明敏感性較差血清AchR抗體陰性應及時查三碘甲狀腺氨酸(T)四碘甲狀腺素(T)常可确診早期治療預後良好

　　類重症肌無力綜合征（蘭伯特－伊頓二氏綜合征） 多見于小細胞肺癌(燕麥細胞癌)患者也是神經肌肉接頭處缺陷但主要病變在突觸前膜由于體内産生針對突觸前膜鈣離子通道或囊泡釋放區(活動帶)的自身抗體導緻乙酰膽堿(Ach)釋放減少造成肌無力臨床症狀與MG相似但多爲全身肌肉無力眼肌咀嚼肌等較少受侵對膽堿酯酶藥物反應不如MG敏感且血清内AchR抗體陰性作肌電圖重頻刺激檢查用高頻刺激(Hz以上)時肌動作電位波幅遞增爲本病的特征性表現口服鹽酸胍能促進乙酰膽堿分泌可使症狀緩解若發現惡性腫瘤則應進行腫瘤摘除但有時腫瘤摘除後肌無力症狀不一定随之緩解部分病例在肌無力症狀出現後數年才發生惡性腫瘤因此臨床發現類重症肌無力綜合征時應密切随訪及早發現潛在的惡性病變而予以根治

　　治療 　包括下列幾個方面：

　　藥物治療 　一般以抗膽堿酯酶藥爲首選

　　①抗膽堿酯酶藥可使膽堿能神經末梢釋放的乙酰膽堿不被破壞而積聚常用者爲溴化新斯的明斯的明酶抑甯等口服給藥若症狀以咀嚼肌無力爲主影響進食則可在飯前半小時服用若出現毒蕈堿樣反應則可加用阿托品此外尚可加用和作爲輔助藥物以加強療效

　　②皮質及免疫抑制劑皮質可抑制自身免疫反應可采用大劑量突擊療法以後逐漸減至維持量但在開始～次後可出現暫時性肌無力加重因此需作好氣管切開和人工呼吸器的急救準備～次後症狀開始緩解也可用小劑量長期維持數月後症狀也可緩解其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤環磷酰胺等也可選用

　　凡影響神經肌肉接頭處傳遞的藥物（如箭毒奎尼丁心得安鏈黴素新黴素卡那黴素多粘菌素等）必須慎用

　　手術治療 　年輕病程短病情進展快而無重要并發症者宜早期進行胸腺摘除手術的遠期療效較好合并胸腺瘤者效果較差但也應進行手術摘除

　　放射治療 　年齡較大有心腎等并發症而不宜手術治療者可進行深部X射線治療X射線破壞胸腺組織也可取得滿意療效

　　血漿置換療法 　适用于重症患者或肌無力危象發作時每次抽取病人血漿～ml同時輸入等量新鮮血漿或代血漿每周～次可迅速清除血中的AchR抗體緩解症狀但此法隻能暫時緩解症狀不能作爲常規療法

　　出現危象時應及時治療若發生呼吸肌癱瘓應首先保持呼吸道通暢必要時作氣管切開應用人工呼吸器輔助呼吸随時吸痰清除呼吸道分泌物同時應根據危象的性質采取不同的治療方案

　　①肌無力危象爲最常見的危象往往由抗膽堿酯酶藥物用量不足引起可借騰喜龍靜脈注射鑒别先由靜脈注入騰喜龍mg若症狀改善再将剩餘mg注入症狀迅速緩解則爲肌無力危象應加大抗膽堿酯酶藥物的用量可将甲基硫酸新斯的明mg或斯的明mg從靜脈小壺滴注每～小時次直至危象緩解後再調整藥量或改用皮質治療

　　②膽堿能危象因抗膽堿酯酶藥物過量引起臨床表現除呼吸肌癱瘓外尚可見到肌束顫動出汗流涎腹痛腹瀉等毒蕈堿樣反應作騰喜龍試驗則靜脈注入mg 時肌無力症狀反而加重此時應停用一切抗膽堿酯酶藥物用人工呼吸器維持呼吸或改用皮質治療直至危象緩解再調整治療方案

　　③反拗危象由于對抗膽堿酯酶藥物不敏感将抗膽堿酯酶藥稍加量後又出現膽堿能危象因此必須停用抗膽堿酯酶藥物用人工呼吸器維持呼吸危象緩解後可再試用抗膽堿酯酶藥物或改用皮質治療