腹腔鏡治療青年十二指腸球潰瘍穿孔的臨床應用

      十二指腸球部潰瘍穿孔是腹部外科常見的急腹症，尤其好發于青年。雖然目前對十二指腸潰瘍的治療不再困難，但由于青年人不能規律服藥，生活無節律，雖然臨床十二指腸潰瘍的治愈率逐步提高，而青年人十二指腸潰瘍穿孔發生率并無明顯下降。十二指腸潰瘍穿孔傳統治療接受開腹修補或胃大部切除手術，由于近年對潰瘍治愈率的提高，青年人十二指腸潰瘍穿孔多接受修補術。本文旨在研究腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔的應用價值。

      1  資料與方法

　　  1.1  一般資料  将2003年1月～2004年12月收治的42例青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔病例随機分組，20例接受腹腔鏡下修補治療，22例接受傳統開腹修補。術前手術适應證一緻（參照黃志強主編《手術學全集·普通外科卷》），術後潰瘍藥物治療方案相同，禁食期間予以洛賽克靜脈滴注，進食後口服制酸藥物，幽門螺杆菌陽性病例予以口服根治幽門螺杆菌藥物。20例接受腹腔鏡下修補治療組：年齡15～34歲，平均24歲；發病時間4～23h，平均11h；手術時間40～78min，平均54min。同期22例接受傳統開腹修補作對比，見表1。術後排氣時間以患者的第1次排氣時間爲準。術後腸鳴音恢複時間：每8h由專門指定醫師腹部聽診，發現腸鳴音在每分鍾3次或3次以上爲腸鳴音恢複，記錄最早時間。表1  腹腔鏡修補與開腹修補治療十二指腸球部前壁潰瘍穿孔的比較（略）　注：經比較差異無顯著性（*P>0.05）;經比較差異無顯著性（**P＜0.05）

　　  1.2  腹腔鏡十二指腸球部前壁潰瘍穿孔修補方法  腹腔鏡操作爲平卧位，全身麻醉，CO2氣腹，術中腹内壓10mmHg，臍下1cm切口,穿刺置入10mm Trocar，明确爲十二指腸球部前壁潰瘍穿孔繼續手術，右鎖骨中線肋緣下與臍水平中點置入5mm Trocar，劍突下左側穿刺置入5mm Trocar。潰瘍穿孔＜0.5cm予以明膠海綿填塞穿孔，醫用纖維蛋白膠噴灑穿孔表面及其周圍直徑約3cm區域；＞0.5cm穿孔腹腔鏡縫針修補，8字縫合并覆蓋大網膜。手術結束前生理鹽水沖洗腹腔，徹底吸淨腹腔積液，術後放置負吸球引流。

　　  1.3  随訪  42例患者手術後定期随訪，術後3個月胃鏡檢查。

　　  1.4  統計學方法  結果應用SAS統計軟件處理。P＜0.05被認爲有統計學差異。

      2  結果

　  　腹腔鏡下修補手術較傳統開腹修補手術在術後鎮痛藥使用、術後腸鳴音恢複、術後排氣、住院時間等方面差異有顯著性（P＜0.05），兩組病例平均年齡、病程、手術時間和住院費用差異無顯著性（P＞0.05），結果見表1。所有患者術後随訪，随訪時間平均爲18個月（7～28個月），胃鏡檢查未見潰瘍複發，術後無再穿孔、腸粘連、腸梗阻等并發症。

      3  讨論

　  　3.1  腹腔鏡下修補治療青年人十二指腸潰瘍穿孔的依據  1990年首次報道腹腔鏡下行十二指腸潰瘍穿孔修補術以來［1，2］，多項研究表明這一手術較傳統開腹手術更具有優越性［3，4］。十二指腸潰瘍和胃潰瘍合稱爲消化性潰瘍，其發病機制複雜，迄今仍未闡明，目前研究認爲是由于胃酸和胃蛋白酶對胃及十二指腸的腐蝕作用與胃腸道黏膜的防禦能力之間的不平衡造成的。幽門螺杆菌的感染近年研究認爲是導緻消化性潰瘍的重要原因，其他如環境、精神、個體神經内分泌反應等因素與消化性潰瘍的發生也有關。随着對消化性潰瘍機制的深入研究，臨床對抑制胃酸分泌和根治幽門螺杆菌治療的藥物取得突破性進展，質子泵抑制劑的問世和幽門螺杆菌的根治使潰瘍的治愈不再是難題。十二指腸球部潰瘍目前的研究認爲不會惡變，胃大部切除術後并發症多，畢Ⅰ式雖然對消化道改變少，術後複發率仍較高，畢Ⅱ式對消化道影響大，而且胃大部切除術後包括殘胃癌等長期并發症也比較多。十二指腸潰瘍不僅僅是局部疾病，手術治療也并不是非常理想的治療方案，其本身就具有一定的風險且術後常有後遺症狀，仍緻潰瘍複發［5］。因此青年十二指腸潰瘍穿孔的治療更傾向于單純穿孔修補術以及後續藥物治療。

　  　自1989年腹腔鏡膽囊切除術進入臨床，1991年我國開展第一例腹腔鏡膽囊切除術，現在腹腔鏡膽囊切除術已成爲成熟的外科技術，近年來腹腔鏡下膽道探查取石術已成爲一種有效而安全的治療手段［6］。腹腔鏡技術突飛猛進，腹腔鏡下可以完成胃癌、胰頭癌、膽總管結石手術，所以腹腔鏡下修補治療青年十二指腸潰瘍穿孔完全可行，腹腔鏡下修補治療青年十二指腸潰瘍穿孔沒有更高的并發症發生率。

　  　3.2  腹腔鏡下修補治療青年十二指腸潰瘍穿孔手術的體會  腹腔鏡下修補治療潰瘍穿孔适應證目前沒有統一标準，基于胃潰瘍有惡變可能，胃大部切除術後有殘胃癌等多種遠期并發症發生，十二指腸球部前壁以外部位潰瘍穿孔處理困難。本研究選擇35歲以下青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔病例。對于具體穿孔操作，手術過程中體會0.5cm以下穿孔用明膠海綿能很好填塞穿孔，不易脫落，輔以醫用蛋白膠塗灑；而0.5cm以上穿孔明膠海綿不能很好填塞穿孔，容易脫落，因此予以縫補穿孔處，并輔以大網膜覆蓋。兩種方法對不同潰瘍穿孔均收到很好效果，術後沒有再穿孔等并發症。本組病例樣本小，具體腹腔鏡下修補治療潰瘍穿孔的手術适應證有待于大量實驗和臨床研究。

　  　3.3  腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔手術的評價  腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔具有手術創傷小、痛苦輕、腹腔幹擾小、不改變消化道、術後胃腸功能恢複快等顯著優點，腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔能達到微創的目的。本組研究證實這一結果。因此，筆者認爲腹腔鏡下修補治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔是一安全有效，能達到微創的手術，應該作爲首選方法在臨床上推廣應用。