燒傷深度判斷

　　燒傷深度的判斷對臨床估計病員傷情、決定治療措施，非常重要，但目前尚沒有一個非常理想的客觀指标，更沒有一種簡便靈活而又準确的儀器，它是綜合多方面的臨床表現來進行判斷的。

　　一、燒傷深度判斷方法

　　（一）三度四分法：

　　此法比較簡便，應用曆史較長，也較普及。但在臨床實踐中也存在不少缺陷。特别是在三度燒傷中，對肌肉、骨骼或内髒的燒傷，此法不能予以相應的表達。因此，改革此類分度方法的呼聲在世界範圍内越來越高。

　　（二）阿根廷分型法：

　　阿根廷的班（y．Denaio）氏主張根據燒傷的深度把燒傷分爲三型，而不用“度”。認爲這樣可避免過去分類方面發生的一些混亂，如一種“度”數在不同的作者代表不同的病變。

　　（1）A型：表示表淺燒傷，包括一度和二度，是指表皮和真皮淺層的燒傷。

　　（2）AB型：表示中間深度的燒傷，主要指真皮深層的燒傷。

　　（3）C型：表示皮膚全層燒傷，即常說的三度燒傷。

　　這種方法實質上與常用的三度四分法并無本質上的區别，而在實際的臨床應用中也無獨到之處，普及率很低。

　　（三）南斯拉夫分型法：

　　南斯拉夫的狄根克氏認爲，目前的燒傷分類方法往往不能說明燒傷的性質，因而提出了國際通用的讨論方案：

　　（1）表皮燒傷分爲兩型：

　　①紅斑無水泡；

　　②表淺水泡，其皮無損傷。

　　（2）真皮燒傷分爲兩型：

　　①淺層真皮燒傷；

　　②深層真皮燒傷

　　（3）皮下燒傷，損傷波及皮膚下脂肪組織。

　　這種按解剖學的分型方法比較簡單扼要，但同樣存在對深度燒傷判斷标準過于模糊的、臨床實用性差等缺陷，未能普及。

　　（四）四度五分法：

　　随着醫學的發展和臨床救治水平的不斷進步，已有半個多世紀的燒傷深度判斷标準越來越顯得滞後。一方面是原采用的診斷标準較爲粗框，精細度不夠，無法較爲準确地反映機體損傷的嚴重程度。例如，單純性皮膚全層燒傷爲三度；除了皮膚全層又傷及皮下脂肪、肌肉乃至骨骼時，也定爲三度燒傷。而這兩種燒傷嚴重程度無論是從病理表現、病理生理反應上，還是臨床治療方法和手段以及預後和後期的生存質量上均有顯著性的差異。導緻相同或相似的診斷，在治療水平相同或相似的條件下，治療結果和質量卻迥然不同的現象時常發生。嚴重影響了對燒傷治療水平的科學的評價和正确的判斷，在很大程度上影響和阻礙了我國燒傷事業的健康發展。另一方面，标準過粗，在臨床實際操作過程中，也容易造成混亂。目前不少燒傷治療單位紛紛報道，其治療三度燒傷不需手術，且不留瘢痕，對傳統經典的燒傷治療造成不小的沖擊。因此近年來，國際上陸續出現對原診斷标準質疑要求修正的呼聲。基本變化是把超越皮膚和皮下的深度燒傷定位爲四度，形成四度五分法。這一學術動向在上世紀九十年代我國的某些著作中有所反映。但爲慎重起見，這種争議僅局限在專科學術會議上。直到2003年，中華醫學會燒傷外科分會在主任委員孫永華教授提議下，組織部分專家認真醞釀、讨論，最後決定由葛繩德教授執筆，提出新的燒傷診斷标準－四度五分法初步意見稿，經燒傷學會常委及部分青年委員讨論通過，于2004年10月28日在第七屆全國燒傷外科學術會議上經與會代表一緻同意，正式生效。

　　内容如下：

　　1．四度五分法的組織學劃分　　

　　（1）Ⅰ度燒傷

　　病變最輕。一般爲表皮角質層、透明層、顆粒層的損傷。有時雖可傷及棘狀層，但生發層健在，故再生能力活躍。常于短期内（3～5d）脫屑痊愈，不遺留瘢痕。有時有色素沉着，但絕大多數可于短期内恢複至正常膚色。

　　（2）Ⅱ度燒傷

　　①淺Ⅱ度燒傷：包括整個表皮，直到生發層，或真皮乳突層的損傷。上皮的再生有賴于殘存的生發層及皮膚的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如無繼發感染，一般經過一兩個星期後愈合，亦不遺留瘢痕。有時有較長時間的色素改變（過多或減少）。

　　② 深Ⅱ度燒傷：包括層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。由于人體各部分真皮的厚度不一，燒傷的深淺不一，故深Ⅱ度燒傷的臨床變異較多。淺的接近淺Ⅱ度，深的則臨界Ⅲ度。但由于有真皮殘存，仍可再生上皮，不必植皮，創面可自行愈合。這是因爲在真皮的下半部的網織層内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着爲數較多的汗腺，有時還有皮脂腺。它們的上皮增殖，就成爲修複創面的上皮小島。也因爲如此，創面在未被增殖的上皮小島被覆以前，已形成一定量的肉芽組織，故愈合後多遺留有瘢痕，發生瘢痕組織增殖的機會也較多。如無感染，愈合時間一般需三四個星期。如發生感染，不僅愈合時間延長，嚴重時可将皮膚附件或上皮小島破壞，創面須植皮方能愈合。

　　（3）Ⅲ度燒傷系全層皮膚的損傷，表皮、真皮及其附件全部被毀。

　　（4）Ⅳ度燒傷深及肌肉甚至骨骼、内髒器官等，故曾有人将燒傷深及肌肉、骨骼或内髒器官者定爲Ⅳ度燒傷。早期，深在的Ⅳ度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒别。由于皮膚及其附件全部被毀，創面已無上皮再生的來源，創面修複必須有賴于植皮及皮瓣移植修複一新，嚴重者須行截肢術。

　　2．四度五分法的臨床表現

　　（1）Ⅰ度燒傷又稱紅斑性燒傷。局部幹燥、疼痛、微腫而紅，無水疱。3～5d後，局部由紅轉淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。

　　（2）Ⅱ度燒傷

　　①淺Ⅱ度燒傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水疱形成，内含淡黃色（有時爲淡紅色）澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。将水疱剪破并掀開後，可見紅潤而潮濕的創面，質地較軟，疼痛敏感，并可見無數擴張、充血的毛細血管網，表現爲粒狀或脈絡狀，傷後1～2d後更明顯。在正常皮膚結構中，層與網織層交界處有一血管網，稱皮膚淺部血管網，并由此發出分支伸入每個内。淺Ⅱ度燒傷時，它們擴張充血，故臨床表現爲顆粒狀或脈絡狀血管網。淺Ⅱ度燒傷波及層時，多爲脈絡狀血管網，少有顆粒狀。　　　　　

　　② 深Ⅱ度燒傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水疱。将壞死表皮去除後，創面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見粟粒大小的紅色小點，或細小樹枝狀血管，傷後1～2d更明顯。這是因爲皮膚淺部血管網已凝固，所見紅色小點爲汗腺、毛囊周圍毛細血管擴張充血所緻。因此燒傷越淺，紅色小點越明顯；越深，則越模糊。少數紅小血管，則系位于網織層内及網織層與皮下脂肪交界處的擴張充血或栓塞凝固皮膚深部血管網。它們的出現，常表示深Ⅱ度燒傷較深。

　　（3）Ⅲ度燒傷

　　又稱焦痂性燒傷。局部蒼白、無水疱，喪失知覺、發涼。質韌似皮革。透過焦痂常可見粗大血管網，與深Ⅱ度細而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所緻，以四肢内側皮膚較薄處多見。多在傷後即可出現，有時在傷後1～2d或更長時間出現，特别是燙傷所緻的Ⅲ度燒傷，需待焦痂稍幹燥後方才顯出。焦痂的毛發易于拔除，拔除時無疼痛。若系沸水等所緻的Ⅲ度燒傷，壞死表皮下有時有細小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，質較韌。

　　（4）Ⅳ度燒傷

　　黃褐色或焦黃或炭化、幹癟，喪失知覺，活動受限，須截肢（指）或皮瓣修複。

　　（五）判斷燒傷深度的其它測定方法：

　　對于燒傷深度的判斷，目前多采用目測。僅僅依據醫生的臨床經驗，肉服觀察，往往不夠精确，同時缺乏客觀數據。近年來國内外不少學者希望能用客觀指标來判斷燒傷的深度，因而設計了種種方法。現分别介紹如下：

　　1．溴酚藍染色法：

　　采用一種與蛋白結合較松的染料——溴酚藍，給燒傷病員進行靜脈注射。除壞死區之外，其它部位均染成藍色。正常組織因血液循環好，可很光染料而退色；損傷區因染料外滲與組織結合，所以染色較深。若該處組織有生活能力，則仍可在24小時後逐漸退色，三度燒傷區因組織失去活力而不再退色。

　　臨床上根據這一原理，可用來檢查燒傷深度。此方法穩定性好，需提前靜脈注射有色燃料是其不足。

　　2．金黴素熒光法：

　　1965年，捷克的杜布洛考斯基氏介紹了應用金黴素的熒光顯影來判斷燒傷組織損害程度的經驗，其原理是給病員（或動物）金黴素後，由于組織損傷程度不同，對金黴素吸收的數量也不等，在紫外線照射下，就可出現不同的熒光。

　　3．創面溫度測定法：

　　1965年，方納基氏等人根據燒傷深度不同而表面溫度也不同的原理，采用靈敏的溫度計，以測量切面溫度來判斷燒傷的深度。穩定性和可操作性差是其不足之處。

　　4．紅外線照相法；

　　最近幾年，紅外線照相技術也被應用于燒傷的診斷。原理是組織壞死的深度不同，其溫度也不一樣，所産生的紅外線波長也不相同，用紅外線照相能顯示出這些不同，再經過電子計算機的處理，既能得到表明深度、淺度燒傷的清晰圖象。需要特殊而昂貴的設備和穩定性不夠限制了此方法的推廣。

　　5．電針測定法：

　　主要是根據生物電效應原理。在動物試驗中發現，正常皮膚各層由于組織結構不同，其電阻也各不相同。燒傷後由于組織壞死、蛋白凝固，其電流、電阻也發生了改變，因此可借以測量緻傷的深度。從動物試驗所得數據分析燙傷區各層電流量的改變情況證實，應用電針測定判斷燒傷深度，對決定治療方案有—定的參考價值，特别對介于深二度和三度燒傷之間的創面判斷，參考價值更大。

　　6．電針脈沖測定法：

　　國内有的單位報告，由于三度燒傷創面皮膚感覺完全喪失，故可應用脈沖頻率100～200次／分的針麻電針刺激皮膚、皮下和真皮，逐漸加強電壓至6伏特，然後根據病員感覺反應來判斷燒傷深度，如毫無反應，則說明皮膚感覺裝置完全損壞，生物電效應消失，爲深度燒傷。穩定性和臨床實用性均不夠理想。

　　7．病理活檢診斷：

　　南斯拉夫采用微型削痂刀，在創面上按不同厚度削除一部分組織做病理學檢查，以确定燒傷深度。這種方法準确，有一定臨床應用價值。但由于是帶創傷性，臨床可操作性差。

　　8．創面微循環檢測法：

　　原理是随着組織受損傷程度的不同，其微循環狀況随之發生相應的改變。利用組織微循環檢測儀可初步判斷組織損傷的嚴重程度。此法需特殊的儀器設備，另外，精确性和穩定性也不夠。

　　二、燒傷深度判斷注意事項

　　1．人體不同部位皮膚厚度是不一樣的，因而對同樣熱力所引起的損傷也是不一樣的。如胸部、肩部、背部、腹部、臀部以及大腿外側的真皮，較其它部位皮膚厚1—2倍；手背、足背、關節曲面皮膚較薄，燒傷容易偏深。

　　2．同一部位的皮膚厚度，因年齡、性别、職業、工種等不同而不一樣。小兒皮膚較薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往容易估計偏淺，這是由于小兒皮膚較薄所緻，例如深二度燒傷滲出至淺層的液體較多，水泡較大，容易因水泡大而判斷爲淺二度燒傷。

　　3．燒傷原因不同，臨床表現也不一樣，如燙傷和火焰傷不一樣；較低而持續的熱力作用和閃灼性燒傷不一樣；持續的熱力燒傷往往很深；酸燒傷表面蛋白凝固變性，容易估計偏深；而堿燒傷往往因有繼續加深過程，容易估計偏淺。

　　4．皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發生後，雖然脫離熱源，但在一段時間内熱力仍可繼續滲透。由于燒傷後血漿滲出、組織水腫、外周阻力大、血液濃縮，毛細血管容易栓塞，有一個熱力加深過程，因而早期估計深度往往偏淺，臨床中需要多次估計，最後根據實際深度進行修正。

　　臨床上常用的淺度燒傷是指一度及淺二度燒傷，深度燒傷是指深二度、三度及四度燒傷。

　　5．電燒傷面積雖小，但深度較深，常常發生肢體壞死，應特别注意肢體的血運情況。化學燒傷尤其是酸燒傷，在傷後24—48小時确定深度比較準确。

　　6．目前我們所采用的燒傷深度判定方法，多偏重于靜止的方面，較易忽視皮膚生物學性改變的動态方面。各種動态變化是受外界條件影響的，如冷而且幹燥的環境，沒有感染，血管網沒有繼發性栓塞，是促進燒傷皮膚再生的有利條件；局部溫暖潮濕，有進行性栓塞，因感染而形成局部性壞死竈等，則不利于皮膚再生，反而可促進皮膚壞死脫落。因此，即使最初對燒傷深度的判斷是正确的，而在以後的治療過程中，病情仍可向兩個相反的方向發展。隻有采取唯物辨證的思維方法，認真分析臨床現象，才能抓住事物的本質，才能在錯綜複雜的病情發展過程中立于不敗之地。