手部燒傷瘢痕攣縮畸形修複術

　　手部燒傷瘢痕攣縮畸形修複術手部燒傷瘢痕攣縮畸形修複術手部燒傷大部分發生在手背，因此該部位的攣縮畸形也多見于手背。手部是重要功能部位，瘢痕攣縮的處理宜早不宜遲，可不必等待瘢痕組織的完全穩定，即行手術。

　　手部瘢痕攣縮同樣可分爲輕型的攣縮和重型攣縮畸形兩種。

　　切斷側副韌帶

　　⑴└┘形切開骨膜和關節囊

　　⑵分離關節内粘連

　　⑶Y形縫合

　　[手術步驟]

　　1.切除瘢痕　沿攣縮瘢痕緣作大鋸齒狀切開，用銳性及鈍性分離将瘢痕組織徹底切除，顯露皮下，組織。切開、分離時，應注意勿損傷肌腱和重要血管，矯正畸形後，放開止血帶，用熱鹽水紗布壓迫，徹底止血。

　　2.修複創面　如瘢痕在掌面，面積較小，可用全厚皮片修複。如面積大或創面在手指，可用中厚皮片修複。皮片切取的大小要與創面大小一緻。沿創緣作間斷或連續縫合，再行皮片下沖洗，加壓包紮，固定于功能位或拮抗位。爪形手修複術爪形手是手背重型瘢痕攣縮引起的畸形。

　　其主要表現有：

　　①拇指内收，系由于第Ⅰ骨間肌和内收拇肌攣縮所緻；

　　②掌指關節過度背伸，關節囊背側攣縮，甚至引起關節脫位、粘連和關節囊破裂；

　　③近端指間關節屈曲或強直；

　　④遠端指間關節背伸、屈曲或強直，指甲根暴露，指甲增厚；

　　⑤掌弓消失；

　　⑥腕關節多呈屈曲畸形。

　　上述畸形皆需在術中矯正。瘢痕切除後的創面，宜用皮瓣修複，可于腹部取遠位皮瓣，制備皮管等，也可取遊離皮瓣、同側前臂帶蒂皮瓣等。

　　[手術步驟]

　　遠位皮瓣或遊離皮瓣和同側前臂帶蒂皮瓣均可在瘢痕切除後，依創面大小設計。現介紹用皮管修複的方法。

　　1.皮管制備　

　　根據手的大小不同，以及爪形手攣縮瘢痕切除後創面的大小，估計出需用皮管的長度和寬度（一般爲18×6cm），在腹部制備皮管。

　　2.皮管轉移　

　　皮管形成後3周，可将皮管一端切斷，轉移到手背桡側。再過3周後将腹部另一端皮管轉移到手背尺側。

　　3.瘢痕切除　

　　全部完成皮管轉移後3周，沿瘢痕緣切開，将瘢痕組織完全切除。如遇瘢痕與深層組織粘連，分離時應注意不要損傷尚存的肌腱、血管、神經與深層組織，然後徹底止血。

　　4.掌指關節複位　

　　瘢痕切除後，掌指關節多數仍呈背伸狀态，不能複位，需進一步處理。

　　⑴切斷側副韌帶：在關節處沿伸肌腱的兩側縱形切開，找到側副韌帶，予以切斷或部分剪除，有時可使關節複位。

　　⑵松解背側關節囊攣縮，分離關節内粘連：側副韌帶切斷後，關節仍不能複位，說明背側關節囊已有攣縮，可将伸肌腱拉向一側，顯露關節囊和掌骨頭、頸部。在該處骨膜及關節囊上作└┘形成V形切開，分離成瓣，并試行複位。如仍不能複位，說明關節内有粘連，應顯露關節面，用小型剝離器将關節内粘連分離，可能使關節複位。然後，将骨膜瓣向前推進，作V-Y形成形術，修複關節囊的缺損。

　　⑶掌指關節成形：如經上述處理後，掌指關節仍不能屈曲及完全複位，則需将掌骨頭切除。切除的多少應以掌指關節屈曲爲度，不能過多切除。掌骨頭切除後的骨端用骨锉修成圓形。

　　5.矯正拇指内收畸形　

　　沿伸拇長肌腱尺側切開筋膜，顯露第一指骨的尺側面，切斷部分内收拇肌和第一骨間肌纖維，使拇指恢複外展位[圖8]。對于有掌指關節脫位的病例，可将掌骨頭部分切除，使掌指關節複位。

　　6.伸肌腱的處理　

　　如經上述處理，掌指關節仍不能屈曲，應考慮肌腱短縮，可用肌腱移植或肌腱延長術加以糾正。如有肌腱損傷，應予以修複，使手指恢複伸屈的功能。

　　7.皮瓣修複　

　　将皮管剖開，根據創面大小選擇适當部位切斷皮瓣（剪去皮下脂肪，注意勿損傷皮管的血管），止血後，用皮管的桡側段修複“虎口”和拇指創面，尺側段修複手背及掌指關節創面。

　　8.克氏針固定　

　　爲預防術後畸形複發，宜用克氏針将掌指關節固定在屈曲位，拇指固定在外展對掌位（克氏針固定不得超過3周，否則容易造成關節強直）。最後，在皮瓣下用生理鹽水沖洗，皮膚消毒後加壓包紮。

　　9.指間關節的處理　

　　一般指間關節屈曲或過伸畸形，需待二期整複。指間關節多需作關節融合術，其融合角度決定于掌指關節屈曲功能的恢複情況。指間關節多固定在90°～120°之間。處理時可于指間關節背側作橫切口，切開關節囊，顯露關節面，按設計要求作楔形切骨，再用克氏針固定在功能位後縫合皮膚。如指間關節被動功能變好，但不能主動伸直，說明中央腱已損傷，可将兩側側副腱向中央拉攏縫合，代替中央腱的功能。

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