急性闌尾炎的診斷和鑒别診斷

　　（一）診斷依據：主要有以下幾點

　　1.轉移性右下腹痛：轉移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點，因内髒轉位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現轉移性左下腹痛，也應考慮到左側闌尾炎的可能。關于初發疼痛的部位和轉移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特别是慢性闌尾炎急性發作時，因此無轉移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他症狀和體征綜合判斷。

　　2.右下腹有固定的壓痛區和不同程度的腹膜外刺激征：特别是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時，盡管腹部壓痛範圍廣泛，但仍以右下腹最爲明顯。有時爲了掌握壓痛的确實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

　　3.必要的輔助檢查：白細胞總數和中性白細胞數可輕度或中度增加，大便和尿常規可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無遊離氣體等其它外科急腹症的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助。

　　4.青年女性和有停經史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。

　　（二）鑒别診斷： 急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當高，國内統計爲4－5％，國外報導高達30％。需要與闌尾炎鑒别的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。

　　1.需要與内科急腹症鑒别的疾病

　　（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診爲急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道症狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明确診斷。

　　（2）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之後。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤爲明顯，臨床上可表現爲右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較爲廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。

　　（3）局限性回腸炎：病變主要發生在回腸末端，爲一種非特異性炎症，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

　　2.需要與婦産科急腹症鑒别的疾病：

　　（1）右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂後，腹腔内出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經及早孕史，而且發病前可有陰道出血。病人繼腹痛後有會陰和部腫脹感，同時有内出血及出血性休克現象。婦科檢查可見陰道内有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和後穹窿穿刺有血等陽性體征。

　　（2）卵巢囊腫扭轉：右側卵巢腫蒂扭轉後，囊腫循環障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎症，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發病突然，爲陣發痛，可伴輕度休克症狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。

　　（3）卵巢濾泡破裂：多發生于未婚前青年，常在月經後兩周發病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。

　　（4）急性附件炎：右側輸卵管急性炎症可引起急性闌尾炎相似的症狀和體征。但輸卵管炎多發生于已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。

　　3.需要與外科急腹症鑒别的疾病：

　　（1）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔後，部分胃内容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎症，可誤爲急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發病前多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木闆狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見遊離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

　　（2）急性膽囊炎、膽石症：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒别，前者常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放散痛；而後者爲轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示腫囊大和結石聲影。

　　（3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室爲一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎症時，臨床症狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒别。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發炎的憩室。

　　（4）右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外、大腿 内側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。