尿道狹窄的臨床表現及診治

　　尿道狹窄在男性多見，情況亦較嚴重。尿道狹窄可分爲痙攣性和器質性;後者包括先天性和後天性兩型。

　　1、痙攣性尿道狹窄：這是一種暫時現象，是由于尿道外括約肌的收縮所引起。誘發原因可爲尿道炎、尿道結石，尿道内器械的應用或異常等。有時亦可爲會陰、直腸和盆腔内的病變反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痙攣在膜部發生，故與球部和膜部器質性的狹窄難以區别。

　　當一鈍頭器械在尿道内遇到阻擋時(如導尿管、膀胱鏡)可連續施以輕巧的壓力。如尿道狹窄爲痙攣性的，尿道常突然放松而使器械通過。在麻醉下，痙攣性狹窄可完全松弛而不産生梗阻。膀胱尿道造影術對診斷頗有幫助。痙攣性狹窄應用綜合治療，包括解除誘因、熱水坐浴、鎮靜止痛劑和抗痙攣劑等。膀胱過度充盈時可用針灸治療。必要時，用導尿術。

　　2、器質性狹窄：在臨床上較痙攣性多見。

　　1)先天性狹窄：常見于尿道外口有狹窄，常伴有包皮過長或包莖。尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常爲狹窄。前尿道瓣膜常爲間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形，而後尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴瀝。尿道腔狹窄多見于球部和膜部交界處和舟狀窩的後端。

　　2)後天性狹窄：按原因可分成創傷性狹窄和炎症性狹窄。創傷是産生尿道狹窄最常見的原因。常見于會陰騎跨傷，骨盆骨折緻膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔内損傷。當尿道受到較重的創傷累及粘膜下層和壁層時，尿道肌層及其周圍筋膜有充血、水腫和出血等變化。

　　在修複過程中，受傷組織形成纖維性變。當瘢痕收縮時，尿道腔多狹窄，故尿道狹窄多在傷後數月出現。一般來說，縱行的創傷較少形成疤痕狹窄。炎症性狹窄見于淋病、尿道結核或非特異性尿道炎。急性尿道炎時，粘膜下層與腺體周圍組織受到炎症浸潤。

　　在慢性期間，炎症逐漸吸收，形成纖維性變而引起尿道狹窄。故炎症性狹窄多在急性尿道炎1年或數年後發生。由炎症引起的尿道狹窄比創傷所緻者範圍較廣泛，瘢痕組織更多，治療困難。留置導尿管，尿道内異物、結石，憩室均可誘發尿道感染，包莖繼發的包皮頭炎時緻尿道外口狹窄，常延誤治療，炎症可向後蔓延，産生前尿道長段狹窄，無論創傷還是炎症性尿道狹窄，在狹窄近端尿道由于積水而擴張，尿液感染而使纖維化嚴重，可加重尿道狹窄的程度和範圍。尿道狹窄時尿道管狹小，但少數病人仍能順利通過導尿管或尿道探杆，但由于周圍疤痕的壓迫，排尿困難，有人稱之爲“彈性尿道狹窄”。

　　尿道狹窄的症狀可因其程度、範圍和發展過程而有不同，主要的症狀是排尿困難。初起排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉。後逐漸尿線變細，射程變短甚至呈滴瀝狀。當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時，殘餘尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。

　　尿道狹窄時常伴慢性尿道炎。此時尿道外口常有少量膿性分泌物，多在早晨發現，尿道口被1、2滴分泌物所封閉，稱爲“晨滴”。狹窄近端之尿道擴張，易因尿液滞留并發感染而緻反複尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘘、前列腺炎和附睾發。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反複發作的尿路感染最後導緻腎功能減退甚至出現尿毒症。

　　尿道狹窄的診斷，應根據病史、體征、尿道器械檢查和尿道膀胱造影術而确定。尿道器械的應用，不僅可證實狹窄，并可确定狹窄的部位、數目、程度和類型。通常用的器械有導管、絲狀探條、尿道探杆等。尿道器械的探查必須在嚴格無菌和良好的麻醉下進行。如患者已作恥骨上膀胱造口術，可經膀胱切口從尿道内口同時置入一尿道探杆。攝側位X線片可以估計尿道狹窄的長度和部位。尿道探杆如能通過狹窄段，可改用較粗的尿道探杆進行尿道擴張，也是一種有效的治療手段。一般先用F20左右開始爲宜。如不能通過則改用較細的探杆。但用細的尿道探杆行探查時盡管可用一手指在直腸内引導，但仍易發生穿破尿道壁或形成假道的危險。故切忌使用暴力。并可采用絲狀探條作爲引導置入尿道探杆。

　　膀胱尿道造影尤适用于狹窄段口經細小或不能通過尿道探杆的病例。逆行尿道造影是由尿道外口邊注入造影劑邊攝側位片，此時顯示狹窄段遠端較清楚。造影劑注入膀胱後，讓病人一邊解尿一邊攝尿道側位片(即順行膀胱尿道造影)，能較清楚地顯示狹窄段近端。如患者已作膀胱造口術，可由造瘘管注入造影劑，然後在患者排尿時攝尿道側位片。膀胱尿道造影尚可鑒别痙攣性還是器質性尿道狹窄，并可顯示尿瘘。經尿道鏡可以從尿道内觀察到狹窄段的遠端情況。

　　尿道狹窄的治療措施有非手術治療與手術治療之分：

　　非手術治療主要依賴于尿道擴張，即使手術治療後的病例也應定期擴張，預防再次狹窄。尿道擴張不宜在尿道有急性炎症時進行，并應在良好麻醉和嚴格無菌條件下進行。擴張忌用暴力。

　　經尿道注入尿道灌注液可以預防尿道狹窄再發生。起到軟擴張的效果。音頻和碘離子透入等理療方法可以加速疤痕軟化，鞏固擴張的效果。

　　非手術治療失敗的尿道狹窄患者可選用合适的手術治療。手術治療方法很多，如何選擇尚依賴于醫生的經驗，患者狹窄的情況和所具有的醫療條件。

　　1)尿道外口切開術：适用于尿道外口狹窄病例。多見于包皮龜頭炎、部分截除術後或尿道下裂修補術後的患者，可于尿道外口的腹側縱行切開，以形成一輕度的尿道下裂，切開的兩側尿道粘膜與頭部的皮膚縫合以止血。

　　2)尿道内切開術：如尿道狹窄長度甚短，甚至是一膜狀狹窄，可在尿道鏡直視下用特制冷刀切開狹窄環。切開術可在插入一細輸尿管導管作爲引導下進行。必要時可再用電刀切除多餘的疤痕組織。如狹窄的後尿道完全閉塞，但長度不長則可切開膀胱，以一手指在膀胱内作引導，用電切鏡或尿道探杆鑿通。然後置入電切鏡，切除疤痕，形成一通道。然後長期留置導尿管(20天或更久)，以待愈合。

　　3)尿道狹窄段切除重吻合術：無法作内切開的病例，應選擇合适的切口，在良好的暴露下，切除狹窄段尿道及其周圍疤痕組織，嚴格止血，在無張力的情況下用可吸收縫線作尿道兩斷端的外翻縫合術。創面應徹底引流，術後保留導管2～3周左右。

　　4)狹窄段尿道切開術：适用于段尿道狹窄或較長難以一期修複的尿道狹窄。切開狹窄段尿道或切除狹窄段尿道并另作遠側和近側尿道斷端的造口術以形成一尿道下裂。3個月後按照尿道下裂進行修複。段尿道狹窄如作一期切除重吻合常可發生尿道皮膚瘘。難修複的後尿道狹窄也可經會陰鑿通後利用一會陰或陰囊的皮膚瓣拖入通道縫合于膀胱頸部，形成一會陰形的尿道下裂，以後再二期修複。

　　5)尿道成形術：缺損的尿道可用自身膀胱粘膜、帶蒂膀胱瓣。帶蒂皮瓣/或中厚層皮片成形修複。

　　6)尿流改道術：一般尿道狹窄手術均需同時作膀胱造口術以引流尿液，使手術獲得成功。手術失敗病人可維持膀胱造口，以待再次手術或作爲永久性的處理。

　　尿道狹窄手術是一種較困難的手術，除了要有高超的醫術與尖端的設備外，術前必須充分準備，手術方案必須确切設計，必須定期擴張随防才能達到良好療效。