輸尿管鏡下钬激光治療男性尿道狹窄及閉鎖

　　1　男性尿道狹窄及閉鎖的診斷和治療

　　尿道狹窄是泌尿外科比較棘手的問題，創傷後解剖結構與功能的改變及損傷部位緻密纖維化，給治療帶來意想不到的困難。男性尿道狹窄和閉鎖常見原因爲外傷性尿道狹窄和炎症性尿道狹窄。近年來醫源性尿道狹窄逐漸增多，其中以腔内手術引起者最多見，多導緻膀胱頸部、膜部和球部尿道狹窄，留置尿管和膀胱灌注藥物常緻前尿道狹窄。尿道狹窄和閉鎖的術前診斷、術前準備很重要。需行尿道造影及尿道鏡等檢查，了解狹窄或閉鎖長度與部位;盡可能控制感染，必要時行膀胱造瘘并沖洗，術前常規使用抗生素。對合并有糖尿病、腎功能衰竭等患者應進行相應的處理。尿道狹窄主要依靠開放手術和腔内手術治療。開放手術對患者創傷較大，容易并發勃起功能障礙等并發症，手術失敗率也較高。近年來國内外廣泛應用腔内手術治療尿道狹窄或閉鎖，避免了開放手術引起的尿瘘、陽痿等并發症，取得了良好的效果，認爲是治療尿道狹窄或閉鎖的首選方法，具有直視下操作、損傷小、可重複等優點。目前，多采用經尿道冷刀内切開或電切治療尿道狹窄，但其複發率較高，療效不盡如人意。由于冷刀無止血作用，切開瘢痕組織時如發生出血，手術視野不清，将影響手術的順利進行。

　　電切鏡外鞘直徑較粗，一般爲F24～F26，對于狹窄段較長的患者有時較難進入，如強行進入可引起尿道粘膜損傷，甚至粘膜撕脫。且由于帶電的切除器械産生高溫，可損傷切除部位的周圍組織，從而産生一定的纖維瘢痕組織，因而容易複發。

　　2　钬激光治療的優越性

　　钬激光波長2100nm，是一種脈沖式固體激光，以脈沖形式發射，其發射時間很短(0.25ms)，而瞬時功率可達到10kW。組織切除發生在表面，熱損傷區域爲0.5～1.0mm範圍内。各種成分及各種密度的結石均可粉碎。钬激光照射組織的瞬間達到高溫，引起被照射組織局部迅速變化(切割、汽化)，能極好地切割并精确地汽化組織。隻要遵循操作規程，光纖頂端與物體之間保持1mm的安全距離，水可以很好地吸收钬激光的能量，縮小熱傳導範圍，其對粘膜損傷較輕，對組織穿透深度不足0.5mm。钬激光具有極佳的止血效果，術後瘢痕形成少，不易導緻管腔的狹窄，非常适合于腔内泌尿外科使用。

　　直視下進行尿道内操作時，必須認清正确通道，在尿道腔中逆行插入斑馬導絲或輸尿管導管作引導。因輸尿管鏡鏡體小，口徑細，操作靈活，容易接近尿道狹窄段，便于了解局部狹窄的部位、性質、假道及其分布情況，可根據正常粘膜的走向直接進入正常通道，故多被臨床應用，使尋找正确内引導的成功率和切割的準确性大大提高，從而大大增加手術成功的機會。本組應用F8.5半軟性輸尿管鏡與钬激光結合治療男性尿道狹窄31例，均獲成功。輸尿管鏡下钬激光治療尿道狹窄及閉鎖的優點如下:①所用F8.5輸尿管鏡周徑小，易于到達狹窄部，對觀察狹窄遠端的病變情況十分方便;②钬激光切除瘢痕組織時出血少，視野清晰;③钬激光光纖纖細，手術視野無盲區，易于引導灼除方向，不容易形成假道;④尿道完全閉鎖患者可經膀胱造瘘口，自尿道内口置入尿道探子或尿道鏡，指引近端推頂，鏡下觀察瘢痕方向後切割瘢痕;⑤可同時處理合并膀胱尿道結石等;⑥可同時處理合并的膀胱頸部狹窄或前列腺增生;⑦如使用雙通道輸尿管鏡，可于兩個工作通道内分别置入钬激光光纖及斑馬導絲。本組經驗提示，钬激光治療尿道狹窄及閉鎖是一種安全、微創、有效的治療方法，近期療效顯著，并發症少。但該手術對操作醫師的要求較高，需掌握各種治療方法，及時有效地處置各種并發症。由于随訪時間尚短，其長期療效需進一步觀察。